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医疗机构病案管理规定

1.全体的

1.1加强医疗机构病案管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方

的合法权益，制定本规定。

1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、

影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档

以后形成病案。

1.3本规定适用于各级各类医疗机构的病案管理。

1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子

病历与纸质病历具有相同的效果。

1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者

配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病

历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构的医务部门负责病历的

质量管理。

1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者的隐私，禁止以非医

疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

2.建立病历

2.1医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一

患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历

标识号码与患者身份证明编号相关联，识别号和识别号均可用于检索

病历。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

2.2医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病案书写基本

规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范

（试行）》要求书写病历。

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2.3住院病历应按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病

程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记

录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉

术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记

录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、

会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影

像检查数据。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院

记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术

前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记

录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡

病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查

（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、

辅助检查报告单、医学影像检查数据、体温单、医嘱单、病重（病危）

患者护理记录。

3.医疗记录的存储

3.1门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）

诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定

代理人同意，其门（急）医疗记录可由医疗机构保存。住院病历由医

疗机构负责保管。

3.2门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时移

交患者妥善保管。

3.3门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检

验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并

在每次诊断和治疗活动后的第一个工作日内关门(急)诊病历归档。

3.4条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动

或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人

员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院病人的检查结果和有关

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材料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病

案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

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