DB1310T 350-2024 医疗保障窗口服务规范.docx

ICS03．060CCS

ICS

03．060

CCS

A11

廊 坊 市 地 方 标 准

DB1310/T350—2024

医疗保障窗口服务规范

2024-8-26发布 2024-9-26实施

廊坊市市场监督管理局 发布

DB1310/T350—2024

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I

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前 言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由廊坊市医疗保障局提出。

本文件起草单位：廊坊市医疗保险管理中心。

本文件主要起草人：李宏烁、杜会杰、刘洋、邢秀侠、樊薇薇、刘欣、晁建红、马玉芳、段明华、马涛

DB1310/T350—2024

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医疗保障窗口服务规范

范围

本文件规定了医疗保障窗口服务的总体要求、服务内容、服务环节、服务保障、突发事件处置、特色服务、监督检查、评价与改进。

本文件适用于医疗保障窗口的服务和管理。

规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB2894 安全标志及其使用导则

GB/T10001.1 公共信息图形符号第1部分：通用符号

GB/T

31599

社会保险业务档案管理规范

GB/T

34276

社会保险咨询服务规范

GB/T

34414

社会保险经办绩效评价

术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

总体要求

服务场所

服务场所应出入便捷，宜设置醒目、便于识别的办事引导标识和安全警示标识，安全标志、公共信息图形符号应符合GB2894和GB/T10001.1的规定。

服务网络应安全畅通，满足医疗保险经办业务信息系统所使用的局域网、互联网、业务专网的需求。

服务环境应干净整洁，物品摆放整齐，消防设施设备齐全。宜合理划分窗口服务区、咨询辅导区、自助服务区、等候休息区以及档案管理区。入驻当地政务服务大厅的，按当地政务服务大厅要求布置。

窗口服务区：根据窗口服务区域大小、当地医疗保险经办事项业务量等因素科学规划窗口数量，配备业务电脑、服务质量评价系统、视频音频监控系统等设备。统一设置“综合窗口”，同时根据服务对象需求设置“绿色通道”。

咨询辅导区：宜配备书写台、复印机、经办事项样表、办事指南、书写工具、老花镜以及可满足残障人士基本需求的设施设备，为服务对象提供现场咨询、资料获取与表格填写服务。

自助服务区：应配备自助终端设备、自助电脑等自助业务办理设备，为服务对象提供自助办理

医疗保险经办事项的服务。

等候休息区：应配备休息座椅供服务对象办事休息等待，同时宜配备饮水机、应急药箱、雨伞、手机充电器等应急设备，用于服务对象等候办理医保经办事项时使用。

档案管理区：存储医疗保险经办事项办结材料的区域，宜配备档案柜、档案查询系统等设备。

岗位和人员

合理设置各区域工作岗位和人员数量，执行AB岗工作制度，岗位设置如：咨询服务岗、业务受理岗、业务审核岗、档案管理岗等。

上岗前应参加岗前培训，具备满足岗位需求的业务技能。

应遵守劳动纪律、工作纪律、廉洁自律等规定。

工作期间应配戴工作牌，与服务对象交谈时宜使用文明用语，可按照GB/T34276中给出的文明用语执行。

医保经办机构宜定期组织服务礼仪、业务知识、安全知识等内容的培训，建立培训管理制度和服务考核机制，定期进行考核。

现场秩序管理

办理医疗保险经办事项宜使用排队叫号系统。

获取排队顺序号后，咨询服务工作人员宜将服务对象引导至等候休息区，等待叫号。

服务对象等待超过30min时，咨询服务工作人员宜主动向服务对象说明原因。

叫号后，服务对象应按窗口叫号指示牌显示的顺序号，携带相应材料办理医疗保险经办事项。

遇排队叫号系统故障时，医疗保障窗口应启动人工叫号程序。

服务内容

医疗保障窗口经办服务内容包括：

参保单位、参保职工和城乡居民的参保登记、变更登记、注销或暂停登记；

参保信息查询；

个人账户一次性支取、基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案、医疗费用手工（零星）报销；

医疗救助对象待遇核准支付、生育保险待遇核准支付；

医疗机构或零售药店申请定点协议管理以及费用结算；

其他经医疗保障部门许可的经办事项。

服务环节

咨询

服务对象可通过医疗保障窗口咨询服务台、咨询电话或网络留言等方式咨询医疗保险经办事项，咨询服务可按照GB/T34276的内容进行。

咨询服务工作人员应一次性告知医疗保险经办事项所需材料及要求，服务对象准备完成后向综合窗口提交符合要求的医疗保险经办事项申请材料。