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医院医院感染管理风险评估实施方案

XXX感染管理风险评估实施方案

确认所处环境

一、总则

根据相关标准和规范，制定全院重点环节、重点人群与高

危因素医院感染风险评估实施计划，并具体措施。

二、概念

风险（Risk）是指不确定性对目标的影响，通常用事件发

生的概率和其后果的组合来表示风险。风险管理指导和控制组

织的协调活动。

三、步骤与方法

风险管理过程包含以下要素：风险识别、风险分析、风险

评价、风险应对、监督与检查、沟通与记录、总结与改进。

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针对等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环

节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高

感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。针对

手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感

染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。

风险管理计划是指用于管理风险的方法、管理要素及资源

方案的详细说明。其中，管理要素通常包括程序、操作方法、

职责分配、活动的顺序和时间安排。

医院风险指的是能够引起或产生对患者、患者家属、医院

员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。

风险评估是评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过

程，包括风险识别、风险分析和风险评价。风险评估需要将不

确定的威胁或损失进行量化，计算潜在损失的大小和损失发生

的概率，从而得出风险等于损失的大小乘以损失发生的概率的

公式。

风险管理过程包含确认环境信息、风险评估（包括风险识

别、风险分析与风险评价）、风险应对、监督和检查、沟通和

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记录等要素。在进行风险评估时，需要清楚组织所处环境和目

标、组织可允许的风险范围和类型、如何应对不可接受的风险、

风险评估的方法和技术、实施风险评估的义务、责任和权利、

可用于风险评估的资源、如何进行风险评估的报告和检查以及

将风险评估活动融入组织日常运行中。

风险评估的三个步骤包括风险识别、风险分析和风险评价。

在风险识别中，需要发现、列举和描述风险要素，并建立《重

点环节、重点人群与高危险因素的清单》。其中，重点环节包

括感染源、感染途径和易感人群，重点人群包括高龄、新生儿、

昏迷、长期卧床、手术和免疫功能低下等，高危因素包括中心

静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、

使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗和免疫抑制剂等。同时，

需要评估建筑流程是否合理，是否存在耐药菌定植或感染等情

况。我院的重点部门包括手术室、XXX(ICU)、新生儿病室、

血透室、导管室(DSA)、产房、胃镜室和供应室等。

风险分析是一个确定风险等级的过程，需要理解风险性质

并选择适当的评估工具。失效模式与影响分析（FMEA）是一

种常用的评估工具，它包括故障排列、故障评定和采取措施三

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个步骤。针对医院感染的重点环节、人群和高危因素，采用风

险因素标准进行评定。

为了进行风险评估，我们遵循FMEA技术，即失效模式

与影响分析。FMEA由三个因素组成，分别是风险的严重性、

风险发生的可能性和风险的可测性。

风险的严重性主要考虑潜