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医院医保办工作制度

医院医保办工作制度

篇一：

医院医保管理制度(标准)医保管理工作制度根据社保局医疗保险

管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工

作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身

份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违

规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、

流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性

质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如

实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供

医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目

目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药

品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中

签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处

理。

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四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超

过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般

疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药

物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应

症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定

的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自

费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保

病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病

程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理

用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西

药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病

人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方

开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人

作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药

物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、

诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各

科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天

补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如

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氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多

收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医

生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关

政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对必威体育精装版医保政策、文件等

及时组织进行院内组织学。

一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;医保新政策出台，

按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，

为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职

工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城