山西省新生儿听力障碍诊治机构申报书.docxVIP

附件2

山西省新生儿听力障碍诊治机构

申报书

申报类型：?新生儿听力障碍诊治机构

□市级新生儿听力障碍诊治中心

单位名称

单位地址

填报人

联系电话

填报时间年月日

山西省卫生健康委

二○二年月

申

请

单

位

名称

医疗机构代码

类别

妇幼保健院（所、站）（）专科医院（）综合性医院（）

其他（请注明：）

单位地址

邮编

联系电话

传真

法人代表

联系电话

人

员

情

况

项

目

总

负

责

人

姓名

性别

出生

年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

电话

身份证号

新生儿疾病筛查服务项目

听力检测□

疾病诊断与治疗□

专职□

兼职□

何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断工作，能够开展哪些听力重建手术：

专业工作（包括培训）简述：

人

员

情

况

听

力

检

测

的

技

术

人

员

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

从事该项工作

专职□兼职□

何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断工作：

专业工作（包括培训）简述：

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

从事该项工作

专职□兼职□

何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断筛查工作：

专业工作（包括培训）简述：

其他人员

姓名

年龄

学历

职称

专长

承担工作

从事该工作

专职/兼职

专业培训时间、地点

场地及设备

场地

测听室间，面积共计平方米

符合国家标准GB/T16296.1、2、3

综合用房间，面积平方米

诊室间，面积平方米

设备

筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪

诊断型听性脑干诱发电位仪

诊断型耳声发射仪

诊断型声导抗仪（含226Hz和1000Hz探测音）

诊断型听力计，声场测试系统（用于行为观察测听、视觉强化测听、游戏测听和言语测听

其他有关设备

计算机并接驳网络

网络

组织

情况

听力检测

签订协议的机构名单

本机

构以

往工

作开

展情

况

听

力

诊

治

效

果

开始时间

新生儿听力筛查率=本结构中接受新生儿听力筛查的人数/本机构中的新生儿数×100%

复筛率=本机构中新生儿听力复筛人数/（漏筛人数+初筛未通过人数）×100%

转诊率=本机构中复筛未通过数/初筛数×100%

接诊率=本机构中转诊至诊治部门接受儿童听力障碍诊断的人数/新生儿听力复筛未通过人数×100%

本机构疾病检出率=确诊为听力障碍的人数/接受诊断的人数×100%

本机

构以

往工

作开

展情

况

听

力

诊

治

效

果

年诊断量

本机构中听力障碍确诊患儿干预率=出生后6月龄内接受临床医学和听力学干预的患儿数/出生后6月龄内确诊的听力障碍确诊患儿数×100%

阳性随访率=本机构接受随访的听力障碍人数/确诊为听力障碍的人数×100%

可疑阳性随访率=本机构接受随访的可疑听力障碍人数/诊断时未确诊为听力障碍的人数×100%

工作流程图（本机构进行听力筛查-诊治的具体流程）

医疗机构意见：

负责人：公章

年月日

市级卫生健康部门意见：

公章

年月日