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疾病名：硬脊膜外脓肿

英文名：spinalepiduralabscess缩写：

别名：

疾病代码：ICD：G06.1

概述：硬脊膜外脓肿(spinalepiduralabscess)是椎管内硬脊膜外间隙的局限性化脓性炎症，常表现为脊髓压迫或神经根刺激症状。由于胸段硬脊膜外腔较宽，含有丰富的脂肪和结缔组织，并有较多的静脉丛，脂肪组织抗感染能力差及静脉丛血流缓慢，故发生感染的机会较多，胸段发生硬脊膜脓肿者约占病人总数的50%，其次为腰骶段，约占总数的35%，颈段较少见，约占总数的15%。脓肿多位于脊髓神经节的后方(82%)，位于神经节前方者少见(18%)。

流行病学：发病的平均年龄为57.5岁±16.6岁，儿童期比较少见，本组共收治

7例，占同期椎管内脓肿总数的14.5%。病因：

1.感染途径

(1)血源性：是脓肿最常见的感染途径(占26%～50%)，多见于周围皮肤的化脓性感染，如皮肤的疖肿(占15%)，静脉或肌内注射、细菌性心内膜炎、呼吸系统的感染和咽部口腔的局部脓肿也是常见的感染来源。

(2)直接扩散：腰骶部的褥疮、椎体结核所致的腰大肌脓肿、腹部和颈部的开放性外伤、口咽部的炎症、纵隔炎、肾周脓肿均可导致感染向相应脊髓节段硬脊膜外腔的直接扩散，形成脓肿。

(3)医源性：脊柱外科手术、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等医疗操作的不规范均可能将致病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。

(4)外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是硬脊膜外脓肿形成的常见原因，约占30%。

(5)隐源性：约50%的患者可能并不能找到明确的感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染，只是因为机体抵抗力较强或大量抗生素的应用，使原发病灶表现不明显。

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2.病原学脓液的培养有助于明确致病菌的类型，当患者原先已应用大量抗生素治疗时，培养也可能为阴性，细菌培养找不到细菌者占总数的29%～50%。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌(占50%)；其次为链球菌；铜绿假单胞菌、肠杆菌和沙门杆菌也是较为常见的致病菌。对于慢性硬脊膜外脓肿，多继发于椎体结核，因此结核杆菌是最常见的致病菌，约占病人总数的25%，溶组织隐球菌、曲霉菌、布杆菌和厌氧菌在慢性脓肿中也偶见报道。多种病原菌混合感染约占细菌培养阳性总数的10%，厌氧菌感染约占8%。

发病机制：多数为急性硬脊膜外脓肿、少数为亚急性或慢性。

1.急性硬脊膜外脓肿表现为硬脊膜外腔组织充血、渗出，大量白细胞浸润，继而脂肪组织坏死液化，形成脓液积存。

2.亚急性硬脊膜外脓肿硬脊膜外腔有脓液和炎性肉芽组织并存，部分可有不完整的包膜。

3.慢性硬脊膜外脓肿硬脊膜外腔以肉芽和结缔组织增生为主，脓液包裹形成脓肿。亚急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，对脊神经产生压迫效应。既往的理论认为脊髓功能障碍归因于脓肿产生的压迫效应，近来的研究显示静脉回流的异常在神经功能障碍中起主要作用，病理证实未见明显脊神经节的动脉受累，但静脉的压迫与栓塞、脊神经节的水肿、硬脊膜外腔静脉丛的梗死及栓塞性静脉炎的形成比较常见。脊神经节本身也可因感染的直接扩散表现炎症反应。

临床表现：典型的表现可分为3期：

1.脊柱和神经根痛期多在发热、寒战、全身酸痛等感染中毒症状出现1~3天后，出现相应脊髓节段的神经根刺激症状，表现为难以耐受的疼痛，叩击脊柱时可出现受累节段的叩击疼痛。患儿不能表述症状时，常表现为哭闹不安、脊柱侧弯采取强迫体位来缓解疼痛。脓肿在胸腰段者可有剧烈的腹痛或下肢痛，临床易误诊“小儿急性阑尾炎”，此期全身感染症状较重，末梢血象可见白细胞明显增高。

2.脊髓功能障碍期常在根痛期数小时或几天内发生脊髓横贯性损害症状，表现为双下肢麻木，肌力减退呈迅速进展性及括约肌功能障碍。

3.完全瘫痪期由第二期很快进入肢体完全性软瘫，一切反射消失，大小便潴留。

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并发症：发生感染中毒症状或形成败血症，发生脊髓横贯性损害表现为双下肢麻木，完全性软瘫，大小便潴留等。

实验室检查：

1.外周血象白细胞计数和中性粒细胞增高，可出现核左移和中毒性颗粒。

2.腰椎穿刺检查腰椎穿刺抽出脓液是确诊的直接证据，但腰穿有引起蛛网膜下腔感染的危险，操作中应小心逐步进针，针刺过黄韧带后，应回吸有无脓液，如一旦抽出脓液即可拔针；腰穿针未抽出脓液而进入蛛网膜下腔时，可见有清亮的脑脊液流出，化验检查可见白细胞数和蛋白量增高，动力试验可见有梗阻表现。其他辅助检查：

1.脊柱X线平片除非合并有相邻椎体的骨髓炎时才有异常发现，多表现为椎体的骨质溶解、破坏。

2.MRI典型表现为：T1呈低或等信号，T2呈高信号的硬膜外占位，椎体骨髓炎