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内科病历书写

住院记录（-）

姓名：廖**出生地：湖南长沙望城

性别：男民族：汉

年纪：78岁职业：退歇工人

联系电话：1871101****地址：望城铜官

住院日期:2012.3.2211:00记录时间：2012.3.2214:00

病史陈说者:患者自己住院方式：步行住院

主诉：频频咳嗽咳痰一月余。

现病史：患者自述于一月余前因受凉后出现咳嗽，为阵发性，咳

黄绿色痰，量稍多，能咯出，伴畏冷无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促、

盗汗、咯血、胸痛等不适。在家口服消炎化痰止咳药物（消炎片、甘草

片、穿心莲片）症状稍缓解，停药后又出现咳嗽咳痰，为求进一步治疗，

遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎”“冠芥蒂”收住我科。患者自

起病以来精神食欲尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往居心律不齐病史30余年，有“糖尿病”病史3年，

口服降糖药（阿卡波糖片、瑞格列奈片），血糖控制一般，否定“高血

压”病史；否定“肝炎”“结核”“伤寒”等传得病史，否定外伤、手术、

输血史，否定药物过敏史，无食品过敏史。

个人史：出生祖籍，患者生活起居规律，居住环境可，无血吸虫

接触史，无烟酒等不良喜好，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶

游史。

婚育史：适龄成婚，成婚后配偶及儿女均体健。

家族史：家族中无特别遗传病史可询。

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内科病历书写

体格检查

℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg

发育优秀，营养中等，神清，体查合作，浑身皮肤及黏膜无黄染，无蜘

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住院记录（二）

蛛痣，浑身浅表淋奉承未扪及无肿大，头颅五官无畸形，大小正常，无

压痛，无肿块，眼睑无下垂，瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，直径约

3mm，耳廓无畸形，外耳道无异样液体流出，乳突无压痛，鼻中隔无歪

斜，鼻翼无煽惑，口唇无绀,伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大，腮腺

无肿大，颈部软硬适中，颈静脉无充盈，颈动脉无异样颠簸，气管居中，

甲状腺对称，无压痛、无肿大，无震颤，未闻及血管杂音，胸廓无畸形，

胸壁无压痛，未见胸壁静脉曲张，呼吸自如，呼吸运动度正常，语颤正

常，无摩擦感，叩诊肺下界挪动度正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗

音，无摩擦音，心尖搏动在胸骨左锁骨中线第五肋空隙外侧处，

无震颤，没心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，心律绝对不齐，心

音强弱不等，未闻及心脏杂音，没心包摩擦音，腹平，未见手术后疤痕，

未见腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，未扪及肿块，下腹无压痛

及反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性，肝区及双肾无叩击痛，挪动

性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门未查，脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，

肌张力正常，条件反射均存在，病理反射克、布、巴氏征均显示（—）。

协助检查：本院胸片：双侧支气管炎、冠芥蒂。

血惯例：WBC:5.2*10

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住院诊断：1）急性支气管炎

2）糖尿病（2型）

3）冠芥蒂

缺血性心肌病型

心律失态房颤

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