临床记录规范化书写护理课件1.pptxVIP

床范化写理件

?床范化写的重要性?床的写范?床的常及理方法?理的写范?理的常及理方法?床范化写的培与考核contents

CHAPTER床范化写的重要性

保障患者益保患者私准确患者病情提供法律依据

提高医量促医沟通完善病管理范化的床要求医人及、准确地沟通患者病情和信息，有助于提高医作效率，提升医量。范化的床要求病行系化管理，有助于医机构病源行合理利用和开，提高病的整体量。助床决策范化的床医人提供全面的患者信息和，有助于助床决策，减少和漏的。

减少医提供完整据

CHAPTER床的写范

内容患者基本信息病史及家族史症状描述010402050306体征断及治措施病情化及

格式按照一格式写，包括患者基本信息、病史及家族史、症状描述、体征、断及治措施、病情化及等部分。按照序，确保信息的性和完整性。使用医学，表达准确、明扼要，避免使用模糊或含糊不清的措辞。

CHAPTER床的常及理方法

信息不完整

信息不准确描述

信息不描述1.加培

信息不2.建立核机制3.化沟通4.使用子化系5.定期反

CHAPTER理的写范

内容姓名、性、年、住院号、床号等。患者的病情状况、理需求、理等。施的理操作、理技、理程序等。理效果的价、患者反、家属意等。

格式文字描述数据表格和示名和日期

特殊情况定交接

CHAPTER理的常及理方法

信息不完整描述

信息不准确描述

信息不描述

CHAPTER床范化写的培与考核

培内容

培方式

考核准写范内容完整性准确性效性

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