必威体育精装版：青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录民族药调整申报指南 .docx

2024年青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录民族药调整申报指南

根据《2024年青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录民族药调整工作方案》相关要求，为做好2024年药品目录民族药调整申报工作，现就申报有关事项通知如下：

一、申报范围

(一)拟调入的民族(藏、蒙)药品

符合《青海省基本医疗保险用药管理实施办法》第七条规定，并且截止2024年8月31日前，经国家药监部门批准，尚处于药品注册证书有效期内的民族药品，可按规定程序进行申报。优先考虑已纳入《青海省基本药物目录》的民族药品。

(二)拟调出的民族(藏、蒙)药品

属于《青海省基本医疗保险用药管理实施办法》第九条规定情形的，直接调出目录。

二、申报主体

符合本指南申报范围药品的上市许可持有人或其授权主体。

三、申报方式

申报资料(电子版及盖章的PDF版)直接通过电子邮箱报送。申报不收取任何费用。

—2—

四、申报内容

1.药品基本信息：含药品通用名称(中文、含剂型)、成分、注册规格、企业信息、适应症/功能主治和用法用量(按药品必威体育精装版版法定说明书填写)、上市时间、专利信息等。

其中，“企业信息”包括：生产企业名称、统一社会信用代码、通讯地址、单位参保地、法人移动电话、法人代表姓名、法人代表证件类型、法人代表证件号码、药企的营业执照文

件等。

2.经济性信息：含成本核算表、成本效果分析、预算影响分析、价格现状(含：该药品全国中标价格信息)、参照药品价格信息、药品支付标准意向[含：规格(最小计价单位)、限定支付范围及意向支付标准]等。

3.有效性信息：含临床研究情况、临床治疗指南推荐情况等。

4.安全性信息：含药品不良反应等。5.创新性信息及公平性信息。

6.是否为独家产品、是否申请价格必威体育官网网址等情况。

7.证明该药品为民族药(藏药/蒙药/维药)的相关文件。

8.《企业生产民族药品相关信息统计表》和《青海省民族药调整报送资料承诺书》(详见附件)。

五、申报流程

各申报企业务必于2024年9月14日前，将申报资料的电子

版及盖章后的PDF版报送至指定邮箱。

六、咨询渠道

申报期间开通咨询电话解答相关问题。

咨询电话：0971—8137067。

咨询时间：2024年9月3日至9月14日。

(工作日9:00—11:30,15:00—17:30)

七、资料邮寄地址

电子邮箱：yyfwglc@126.com

邮件主题统一命名格式为：2024年青海省医保目录民族药调整申报资料，联系人姓名，单位，联系电话。

附件：1.青海省民族药调整报送资料承诺书2.企业生产民族药品相关信息统计表

-3

—4—

附件1

青海省民族药调整报送资料承诺书

申报单位

申报种类

涉及品种

批准文号

承诺：

1.所提供药品目录民族药调整证明资料来源真实，一切有据可查。

2.如提供虚假资料，本企业愿意承担相应的法律责任。

承诺企业法人：(签字)

承诺企业：(盖章)

承诺日期：年月日

—5—

附件2

企业生产民族药品相关信息统计表

生产企业名称(盖章):填报日期：

序号

民族药品名称

药监批准文号

批件效期

药品年产量

销售单价

药品年销量

年使用人次

备注

1

2

3

4

5

6

联系人：联系电话：