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病历书写基本规范和管理制度

（一）门诊病历书写及病案管理制度

1．门诊病案书写要求及检查

（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、

医学影像检查资料等。

（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工

作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工

作单位或住址、药物过敏史等项目。

（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，

字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。

（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。

（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要

的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等

（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简

明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.

（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步

诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。

（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。

（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘

贴.

（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。

2.门诊病案管理

(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;

患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各

位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。

任何人无权携带和扣留病案。

(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，

以免影响病案的正常使用。

（二）急诊病历书写和病案管理制度

1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写.首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、

年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。

2。写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚.

3.特殊病例要填写既往史和输血史,药物过敏者应在病历首页上注明。

4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名，字迹清

楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。

5。对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊

断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟，并署名。

6。急诊科与医务处应定期抽查急诊病历.

（三）住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查）

1。住院病案书写要求

（1)住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写规范》。

（2）病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全

名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。应认

真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。

（3）病历一律用中文书写,无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾

病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号.

（4）病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写,

并在24小时之内完成,首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上

级医师签字,24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病

程记录，同时进行必要的化验、检查。

（5）病史或检查有遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明,不得在原记录中

涂改、删补。

（6）患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级

职称医师查房记录。

（7)病情稳定的患者，病程记录时间可以具体到小时，可以2-3天记录一次，病情稳定的慢

性病患者可以3天记录一次;病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情,记录时间应具

体到小时、分钟；病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致,每一条医

嘱均应有管床医师、护士签字（管床医师为进修医师的，还应有带教医师签字认可）。

（8）抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。

（9）交班记录由交班医师在交班前完成,接班记录