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护理不良事件经典案例
目录
一、患者安全与护理质量......................................3
1.1患者识别错误.........................................4
1.2手术部位标识错误.....................................4
1.3药物管理失误.........................................5
二、药物治疗与输血安全......................................6
2.1药物剂量错误.........................................8
2.2药物配伍禁忌未执行...................................8
2.3输血反应未及时发现...................................9
三、患者评估与监测.........................................11
3.1评估工具使用不当....................................12
3.2患者疼痛评估缺失....................................13
3.3心理评估不足........................................14
四、护理操作与规程.........................................14
4.1手术操作不规范......................................16
4.2标准预防措施不到位..................................16
4.3患者照护失误........................................17
五、患者教育与出院准备.....................................19
5.1健康教育不充分......................................19
5.2出院计划沟通不畅....................................21
5.3护理记录与出院指导不一致............................22
六、设备与仪器管理.........................................23
6.1设备故障未及时报修..................................24
6.2仪器使用后未进行清洁消毒............................25
6.3急救设备使用不当....................................26
七、感染控制与防护.........................................27
7.1无菌操作不规范......................................28
7.2个人防护用品未按需配备..............................30
7.3医疗废物处理不当....................................31
八、护理不良事件报告与处理.................................32
8.1不良事件未及时上报..................................34
8.2报告流程不明确......................................34
8.3处理结果未跟踪......................................35
九、护理质量改进与风险管理.................................36
9.1质量检查标准不完善..................................37
9.2风险评估与预防措施不足..............................38
9.3持续改进机制不健全..................................39
十、案例分析与反思.........................................39
10.1案例选取与分析方法.............................
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