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五种风险评估

压疮风险评估

一、评估时机

（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术

等特殊情况，术后及时完成评估。

（二）再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危

者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时

评估。

二、预防护理措施

（一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置

放置“防压疮”警示标识。

（二）皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，

免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性

同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水

胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可

以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压

疮高危患者及高发部位（三）体位安置与变换：合理安置压疮高

危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。１.

体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力

和所使用的支撑面的材质而决定。

２

.侧卧位时尽量选择

30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交３.充分抬高足跟，可在小腿下

垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用

在跟腱上。４.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、

半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半

卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形

成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，

如软枕等。

5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小

时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，

每次少于1小时。

（四）支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的

接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压

疮发生率。

1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的

持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与

患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；

当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距

离至少达5cm。

2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。

五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直

接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采

取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科

治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高

蛋白混合口服营养补充制剂。

如何测量支撑面与最低部位的距离

Braden压疮风险评估量表

Morse跌倒风险评估量表（2008版）

评估。

1.

近3个月有无患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，

评25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属

于跌倒史。2.多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断

（两个及以上不同系统的疾病诊断）评

15分，只有一项评0分。3

.

使用

行走

辅助用具：

评15分。患者在行走时是依扶在家俱上，评30分。

4.静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留

置针、PICC、CVC、输液港

等）评20分，如无评0分。5.步态：正常、卧床不能移动评0

分。虚弱无力，患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出

现步态凌乱评10分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，

无法独立行走评20分。6.精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、

沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了

自己的能力，忘记了自己的局限性，评15分。患者能对自己的行

走能力进行正确评估就是“正常”，评0分。7.评分和风险级别：对

各变量评分，计算总分，并记入患者病案。然后确定患者的风险级别

和建

议的干预措施（如不

需干预、标准预防措施、高风险预防。三、评估时机

（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术

等特殊情况，