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医院规章制度制定、修订及作废办法

一、总则

按照《党政机关公文格式》国家标准(GB/T9704-2012)和《党

政机关公文处理工作条例》的要求，规范医院制度和流程的制定与

修订程序，为医院各科室(部门)提供标准化、规范化的制度制定和

修订等作业流程，使医院规章制度有效通行和贯彻执行。

二、适用范围

(-)本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的

所有规定、办法、细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。

临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的〃

规章制度〃范围。〃制度〃是指要求职工遵守的办事规程或行动准

则。〃章程〃是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的

规定。〃规程〃是指对医院的政策、医疗管理等所做的分章分条的规

定。〃办法〃是指对医院管理某一方面作的具体规定。〃规定〃是指

对医院管理某一方面作的程序性的规定。〃细则〃是指为实施法规、

规章、规程而作的具体规定。

(二)涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定

某个科室起草，院务部负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。

三、制定或修订的时机

（-）当法律法规有新要求时。

（二）当实际工作有需要时。

（三）当行政文件有新的要求时。

（四）当诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准、循证医

学等有新要求时。

（五）当员工发现外部可借鉴的制度或流程时，向科室负责人

建议，相关科室讨论后认为需要制定或修订时。

（六）至少每两年一次，制定科室对制度进行一次评估,当内容

需要更新时。

四、制定或修订原则

（一）符合国家法律法规、行业标准，符合医院宗旨、目标和

实际情况，符合患者、家属和员工的需求和权益。

（二）应用循证医学、标杆行业规范，有利于医院推进科学化、

规范化管理。

（三）注重完整、连贯、安全、高效、协调一致、简明实用，

防止繁琐重复。

（四）书写制度时应明确制定文件的目的、适用范围、责任科

室等方面内容。

（五）正式实行的制度要经过草案一试行一检查一修订

—批准一培训一执行的程序。

（六）广泛征求意见，保证文件生效后具有可行性。

（七）全院职工均可根据医院实际提议制定新的文件,并提交

书面草案及制定文件原由至相关职能部门。

五、制度的制定及审批流程

（-）全院性制度的制定或修改应遵循以下程序：

1责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，

在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修

订，填写《医院规章制度审签表》交医院办公室审稿。

2.由分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，

责任科室根据会议意见进行修改、完善。

3.涉及〃三重一大〃事项的规章制度须提交院党委会讨论通

过。其他规章制度可按《医院规章制度审签表》的程序审批通过后执

行。

4.

讨论通过后，由主要院领导批准生效，生效日期一般为签发

日期。

5.院办负责存档归入《医院规章制度汇编》。

（二）制定部门性制度的流程

1.

各科室在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室

的制度和工作流程，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，

根据相关科室意见修订，填写《医院规章制度审签表》交医院办公室

审稿。

2.报分管领导审批生效，生效日期一般为签发日期。

3.院办负责存档并归入《医院规章制度汇编》。

（三）修订制度的流程

1.各科室至少每三年或根据需要复审和修改。凡注明〃试行〃

或〃暂行〃的，应在试用至少一年后及时修订形成正式制度或文件。

2.

科室提出修订制度，由科室负责人签字。

3.通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见，并形成会签意

见。

4.填写《医院规章制度审签表》，按相关审批科室负责审稿，

由相关院领导审核签署后发文，院办负责更新归入《医院规章制度汇

编》。

六、规章制度的修订和废止