老年病病历内容及书写要求.pdf

第十一节老年病病历内容及书写要求

参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：

（一）病史

1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确

切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、

热忱、体贴。可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲

属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能

正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力

和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行

简单运算等。

4．老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，

无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌

紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般

非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、

疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、

细致的调查，以免漏诊、误诊。

5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；

排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，

有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调

及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻

觉等。

6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资

料，如心电图、X线片及病理切片等情况。

（二）体格检查

1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，

估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立

2min内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障

碍者，应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿

龈、舌、淋巴结及甲状腺

3.胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及

心律。

4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应

作为常规；并同时触诊前列腺。

5.5.妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。

6.神经系统应检查：①共济运动与肌力，可作指鼻试验、

跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；②肌张力；③深反

射；④视野。

（三）检验及其他检查

应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、

尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。

（四）诊断讨论及诊疗计划

应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系

统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主

老年病病历示例入院记录

陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，

上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。因

慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷

痛1年余，于1991年10月10日16:30经门诊入院。本人叙

述病史，当日记录。

自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。

1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，

多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复

方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，

但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。近两

年天暖时，也时有发作。昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏

寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1

小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。今下午体温又达38.6℃，

痰黄色；伴气急，来我院门诊。近日纳差，大便2天未解，

小便黄，尿量正常。

去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心

慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，

曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI.aVL,V4～6

水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但

在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3

分钟可缓解。近2～3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇

6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平

时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130～150/60～80mmHg)，否

认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平

等药。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量