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医保违规费用自查自纠报告

一、前言

自查自纠是指医疗机构对医保违规行为进行主动自查和自我纠

正的一种自律行为，是推动医保管理规范的重要途径。本报告

旨在对我院医保违规费用进行自查自纠，查明问题根源，提出

整改措施，加强管理，确保医保经费使用合规、合理、合法。

二、自查情况

自查时间：2022年1月1日-2022年6月30日

1.自查范围

本次自查主要围绕医保费用结算、报销、收付款等环节展开，

涵盖了门诊、住院、检验、检查、手术、药品等多个科室和项

目。

2.自查方式

（1）收集相关数据：获取医保结算系统提供的费用明细、划

分等级统计、违规比例等数据。

（2）对比分析：将数据与之前的统计对比，发现异常情况。

（3）查阅相关规定：研究医保政策和管理办法，查找问题依

据。

（4）访谈核实：与科室负责人、医生、护士、药剂师等进行

面对面访谈，核实问题发生原因。

（5）制定整改方案：根据自查结果，制定整改方案和措施。

3.自查发现问题

（1）医疗费用异常：部分患者医疗费用高于同类医院同类病

例的平均费用，超过医保范围的比例较高。

（2）费用报销不合规：个别医保报销单存在资料造假、虚开

发票等不合规行为。

（3）医保费用划分错误：一些医保费用被划分到错误的费用

项目中，导致费用报销出现偏差。

（4）费用核算不透明：部分费用的核算过程不透明，无法追

溯费用使用真实性。

三、问题分析

1.问题原因分析

（1）医院内部管理不善：医院对医保管理的重视程度不高，

缺乏相应的管理制度和标准化操作规范。

（2）人员素质不高：部分医疗人员对医保政策不够了解，对

费用报销、划分存在误解或不当操作。

（3）利益驱使：少数医务人员可能为了谋取不正当利益，存

在刻意夸大费用、虚报费用等行为。

2.问题后果分析

（1）医保经费资源浪费：医保经费被部分不合规的费用使用，

导致医保经费浪费，影响其他患者的正常报销。

（2）医保资金运行不畅：医保支付出现异常费用后，会影响

医保资金的流动性，不利于医保经费的合理调度和使用。

（3）损害医院声誉：医保违规行为损害了医院的声誉和形象，

给患者和社会公众造成不良影响。

四、整改措施

1.加强管理制度建设

（1）制定医保管理制度：建立健全医保管理制度，明确各个

环节的职责和操作规范。

（2）加强人员培训：加强医师、护士、药剂师等医务人员的

培训，提高他们对医保政策和流程的了解和熟悉程度。

2.加强内部监督机制

（1）设立专门岗位：设立医保管理人员，负责监督医保费用

的使用和报销，提高内部监管效果。

（2）建立医保违规投诉举报渠道：为患者和员工提供医保违

规行为的投诉举报渠道，及时调查并处理涉及的违规行为。

3.完善费用核算流程

（1）建立可追溯的费用核算流程：明确医保费用核算的流程，

确保费用核算过程透明化、可追溯。

（2）完善系统支持：通过优化医保结算系统，提供更准确、

完善的费用核算和报销功能。

4.加强风险防控

（1）建立风险评估机制：针对医保违规费用，建立风险评估

的机制，重点关注高风险科室和项目，加强监督和指导。

（2）加强数据监测：建立数据监控系统，对医保费用进行实

时监测和分析，及时发现异常情况。

五、结论

通过自查自纠活动，我院查明了医保违规费用存在的问题，并

提出了相应的整改措施。下一步，我院将严格按照整改方案，

加强对医保费用的管理和监督，确保医保经费使用合规、合理、

合法。同时，也将进一步加强对医务人员的培训，提高他们对

医保政策的了解和遵守水平，以更好地为患者服务。