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神经科临床病例讨论：四肢无力3月余，视物成双2个月，尿

急1个月

患者女性，55岁。因四肢无力3月余、

视物成双2个月，加重伴尿急1个月，于

2013年10月31日入院。患者入院前3个月

(2013年7月中旬)出现双下肢肌力减弱、行走

易疲劳，尤以上台阶费力，但下蹲后可自行站

起，晨起、休息后症状缓解，晚间或活动后症

状加重；约2周后(2013年7月底)出现双上

肢肌力减弱，抬手臂或梳头无力，能持握碗筷，

不伴肢体麻木、肌束颤等，至当地医院就诊。

体格检查：双侧眼睑无下垂，双眼活动自如，

双上肢肌力5级，双下肢5-级，腱反射对称，

病理征阴性。辅助检查：运动神经传导速度检

查无异常发现，低频重复神经电刺激提示波幅

递减，未行高频电刺激；腰椎穿刺脑脊液常规

及化合物检查均于正常值范围；胸部CT提示

纵隔淋巴结肿大，诊断为“重症肌无力”。予

以溴吡斯的明口服60mg/次(3次/d)，四肢肌

无力症状有所好转，可步行约500m；2个月

后(2013年9月初)出现双眼睑上抬无力、视物

成双，于2013年9月5日至我院门诊就诊。

体格检查：右眼睑无下垂，左眼裂小于右侧，

疲劳试验阳性；双上肢可平举1.50min，可蹲

起10次。进一步行肌电图、神经传导速度和

重复神经电刺激检查，分别显示肌源性损害、

下肢运动神经波幅降低，以及低频重复神经电

刺激波幅递减、高频电刺激波幅递增。建议行

PET扫描以排除肿瘤，患者拒绝，故建议其尝

试口服泼尼松25mg/d，1周后剂量增至

45mg/d，服用至今；同时应用丙种球蛋白。

根据我院医嘱，于2013年9月9日在当地医

院静脉滴注丙种球蛋白2.50g/d，治疗5d，

临床症状与体征明显缓解。之后(2013年9月

下旬)四肢无力症状再次加重，溴吡斯的明剂

量增至120mg/次(3次/d)，服药后可步行约

500m，不服药仅行走不足100m；随着肌无

力症状的加重，曾出现饮水呛咳、吞咽困难，

约1周后自行缓解；同时伴尿急、尿频，偶出

现尿失禁，但无尿痛症状。入院前10余天晨

起出现双侧尺侧三指、前臂内侧麻木，6-7d

前症状加重，抬头、起身无力，至我院复诊。

体格检查：双上肢可平举约30s，蹲起动作仅

2-3次，遂以“肌无力综合征”收入院以进一

步明确诊断与治疗。患者自发病以来，无明显

呼吸困难，无发热，无口干、眼干，无光过敏、

皮疹、口腔溃疡、雷诺现象等症状；少量咳痰、

白色黏痰，无咯血；精神、睡眠尚可，胃纳可、

便秘，尿急如前所述，近年来体重无明显改变。

既往史、个人史及家族史患者40年前曾

行阑尾切除术，2年前曾因外伤致右侧肋骨骨

折。吸烟20年，约20支/d；否认饮酒嗜好。

婚育史和月经史无特殊。其父患高血压病40

年，其母健康。

入院后体格检查发育正常，中等体型，

营养较差，呈慢性病容。心、肺、腹部检查未

见明显异常。神志清楚、语言流利，各向眼动

充分，无复视，双卜睑不遮瞳；咽反射存在。

余脑神经检查未见异常。四肢肌张力正常，双

侧桡骨膜反射、跟腱反射对称存在，其余腱反

射消失；四肢近端肌力4+级、远端5级；深

浅感觉