医学护理系毕业设计.pdf

衢州职业技术学院医学院

毕业设计（报告）

题目:心肌梗死患者的护理

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学号:**********

班级:11护理（4）班

专业:护理

年级:2011级

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2014年5月11日

简要病情

住院号0628103科室心内科一床号04医院温州医科大学附属第一医院

姓名潘振文性别男年龄55岁民族汉

职业无婚姻已婚文化程度小学

入院时间：2013.12.215:56am记录时间：2013.12.217am

简要病情：（包括主诉、现病史、既往史、手术史、过敏史）

主诉：胸骨后疼痛，伴恶心、呕吐2小时，

现病史：患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘

油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。患者至我院急诊，予

以抗炎、解痉、输液治疗后，症状未见明显缓解，建议住院进一步治疗，急诊拟“冠心病、

急性前壁心肌梗死”收住入院。

既往史：既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。否认

糖尿病病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药源性

疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，

有预防接种史。

体格检查：（生命体征、意识及主要的阳性体征）

T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫

绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有

期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图

示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

辅助检查：（重要的化验、辅助检查的结果）

血常规：2013.12.23白细胞计数121X10^9/L，中性粒细胞百分比90.9%，

肿瘤指标基本正常。肌钙蛋白定量：0.350ng/ml,心肌酶谱：肌酸激酶：76u/l，乳酸脱氢酶：

624u/l,肌酸激酶同工酶：13u/l,B型钠尿肽：1248.97pg/ml

心电图示：V1~V5导联ST段弓背向上抬高

肺部CT：考虑双肺少许炎症。

肝胆脾B超：脂肪肝（轻度）。

入院诊断：（医疗诊断）

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收缩

心界不大

心功能Ⅰ级

诊疗计划：（治疗原则、方案、主要药物）

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶

栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

健康教育：

1、运动指导：避免剧烈运动防止疲劳。

2、生活指导：培养科学的生活方式，包括合理的膳食，保持理想的体重，戒烟限酒，适当

运动，劳逸结合，保证每天有充分的休息时间，保持乐观的心情。

3、避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛、高血压、糖尿病、高血脂，控制危险因素；控

制情绪，避免情绪激动，避免精神紧张、激动；避免寒冷；保持大便通畅。

4、用药护理：遵医嘱按时服药，定期检查、随访。

5、心肌梗死发作时自救：立刻就地休息，靠坐或平卧，心情放松，保持环境安静而温暖