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自体动静脉内瘘

自体动静脉内瘘（AVF）是透析患者常用的血管通路，

是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉使得动脉

血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需要的血

流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透

析体外循环。

动静脉内瘘（以下简称AVF）的穿刺与输液穿刺是有区

别的，首先穿刺针型号要大很多，其次穿刺频率大，输液可

能也就是持续一周左右，而且还可以使用留置针，AVF的穿

刺至少每周3次，一个月就是36-52次，一年下来大概

432-624次，并且没有可以长时间保留的留置针使用。如此

高频率的穿刺，就需要透析护士提升自己的穿刺水平，加强

对患者的宣教，保护好患者的血管通路，保证透析治疗的顺

利完成。

先来说几个临床评估血管和AVF的物理试验。

ALLEN试验：同时按压一侧手臂的尺桡动脉，患者连续

握拳、松拳，手掌变白后，松开对尺动脉的压迫，观察手掌

颜色变化，10秒内变红说明侧枝循环良好，为阴性，反之为

阳性。如果ALLEN试验阳性，应禁止使用桡动脉，在ALLEN

试验阳性的情况下仍旧使用桡动脉与静脉吻合,AVF术后血

流量不足的可能性很大。穿刺后血流量不足，不一定是护士

穿刺的问题，可能是患者本身的原因。

搏动增强试验：在吻合口一段距离处压闭通路，阻断的

通路远心端的搏动会增强，说明动脉及吻合口无明显狭窄。

搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关。

举臂试验：患者取卧位，抬高内瘘侧上肢超过心脏水平，

血管通路会有塌陷。当存在静脉狭窄时，在狭窄处的动静脉

内瘘远心段仍保持扩张而近心端塌陷。

ALLEN试验是术前评估可以使用的，搏动增强试验和举

臂试验是在穿刺前评估使用的，其中举臂试验最常用。知道

了这些评估试验，护士应该怎么做呢？

第一，评估患者的内瘘成熟程度。正常AVF术后4-6周

可以使用，但是临床上如果情况允许，我们会在8周后使用，

糖尿病的患者会延长到12周后使用，此时的内瘘吻合口震

颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段血管走行平直表

浅，弹性良好，粗细均匀，有可供穿刺点。在等待内瘘成熟

的过程中，护士要教会并督促患者进行内瘘锻炼并告知相关

注意事项，保护好内瘘侧手臂，避免锻炼过度。中心静脉置

管和AVF并存的患者，每次到透析室治疗时，护士都要对患

者的内瘘进行平评估，发现问题及时处理。不要出现不使用

不评估的情况。

第二，AVF穿刺前，要进行评估。视诊，观察内瘘侧手

臂有无红肿、皮肤有无破溃、首次穿刺要吻合口与穿刺点的

距离是否合适（三横指的距离，约3-5cm，要看血管具体情

况）。触诊，触摸内瘘口的震颤强弱、血管弹性与走向（评

估血管时可以使用止血带，评估后松开止血带）。听诊，实

际工作中听诊用得较少，一般在患者内瘘震颤较之前明显变

弱时或本身就很弱时，会用听诊器延内瘘吻合口延血管走向

听血管杂音。最后就是举臂试验，搏动增强试验在我的工作

中用的也较少。

第三，穿刺前充分消毒，以选好的穿刺点为中心，消毒

直径6-8cm，必须待干后方可穿刺，如果不待干会出现两种

情况：一是固定不妥帖，二是下次穿刺时会看到本次穿刺点

周围发红，这对血管来说都是一种损伤。

第四，努力做到绳梯穿刺法。AVF的穿刺方法有三种：

扣眼法（钝针）、绳梯法（锐针）、区域法（最坏的选择）。

在血管条件允许的情况下，要有均匀使用血管，不要固定在

某一个区域反复穿刺，引发内瘘动脉瘤。虽然动脉瘤发生的

原因有很多，但是如果护士避免了区域法穿刺，是一定会减

少动脉瘤的发生。绳梯法穿刺，首先要按照血管的条件（走

向、长度）做好计划，两个穿刺点之间的距离0.5-1.0cm，

由远心端向近心端（穿刺针向心方向）按照计划按点穿刺。

还未完成穿刺点排列计划的血管，尽量由固定护士完成排点

计划，如果不能由固定护士完成，其他护士要根据已排列出

的穿刺点，保持穿刺点之间均匀的距离继续排列穿刺。所以，

每一个护士都要有这种绳梯法穿刺的意识。

第五，穿刺失败了，就不要执着。穿刺失败都会有，尤

其是穿刺经验不丰富的护士，穿刺失败率会高一些。不论穿

刺成功还是失败，每次穿刺结束后，我建议护士思考如下问

题：1、穿刺前做好评估吗？摸清血管走向、深浅了吗？2、

选好位置了吗？止血