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*内科护理查房病例22床张某男71岁住院号:53913诊断:①风湿性心脏病、心脏扩大、房颤心律、心功能Ⅲ级、
②肺部感染入院后作ECG回示:
房颤心律，HR:106次/分
患者神志清楚，精神极差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、胸闷、心悸、少尿4天”于2010年10月14日16:20由轮椅推入病房，即通知医生，查T37.5P86R24BP150/80,自诉受凉后致咳嗽、咳较多白色黏痰（量约5-6ML/日），易咳出。感胸闷、心悸、喘息、不能平卧、伴尿少。查:颜面浮肿、口唇、甲床明显紫绀，双下肢呈轻度凹陷性水肿。入院后遵医嘱予内科常规Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min，长期治疗予静滴头孢替安、单硝酸异山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、双氢克尿塞、安体舒通，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。入院后急查血常规:血小板64109/L↓(100-300)109/L淋巴细胞数0.6109/L↓(0.8-4)109L淋巴细胞比率7.9%↓(20~40)%中性细胞比率82.2%↑(45~77)%生化回示结果:谷丙转氨酶81u（5~50）↑谷草转氨酶118u（5~50）↑谷氨酰转肽酶102u（5~50）↑乳酸脱氢酶271u（109~245）↑低密度脂蛋白胆固醇1.51mmol/L（2.07~3.1）↓尿素氮7.16mmol/L（1.79~7.15）↑肌酐151.0umol/L（44~133）↑尿酸709.0umol/L（155~428）↑氯93.3mmol/L（95~108）↓铁3.0umol/L（6~27）↓二氧化碳结合力29.9mmol/L（20~29）↑10月19日复查生化回示:总蛋白59.0g/L（60~84）↓白蛋白32.9g/L（34~54）↓谷草转氨酶59u（5~50）↑碱性磷酸酶116u（34~114）↑谷氨酰转肽酶90u（5~50）↑肌酸激酶30.0u（35~232）↓低密度脂蛋白胆固醇3.36mmol/L（2.07~3.1）↑尿素氮8.62mmol/L（1.79~7.15）↑尿酸
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