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创伤性凝血病

创伤性凝血病(Coagulopathyoftrauma)是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血

功能障碍为主要表现的临床综合征。创伤患者急性创伤性凝血病发病率较高，并且与预后密

切相关。以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期，液体复

苏之前，约有1/4~1/3的患者伴有凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的4~6倍。低体

温、酸中毒和凝血病是严重创伤患者“致死性三联征”。对创伤凝血病的早期诊断，即时采

取低体温防治、处理酸中毒、允许性低血压复苏、损伤控制外科的实施、尽早使用新鲜冰冻

血浆(Freshfrozenplasma，FFP)和血小板等综合措施的实施，是严重创伤患者抢救成功的

关键。

1.发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机

制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应6大因素相关，

并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤是创伤

性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症

反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功

能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即

使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。

⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von

Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放

组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑

制，从而促进了纤溶亢进。

⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程

度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创

伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，

活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，

导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶

抑制物活性降低所导致。

⑶血液稀释：出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血

小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧

凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重

创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝

血功能。

⑷低体温：低体温是指体表温度35℃，在创伤时很多原因可以导致低体温发生。低体

温主要是通过抑制vonWillebrand因子与血小板糖蛋白结合来影响血小板活化和黏附作用，

同时也可降低凝血因子酶类的代谢率。Johnston等发现在没有稀释的情况下，体温在35℃

时所有凝血因子均降低。在此温度时FXI和FXII只有65%的功能，在32℃时它们的活性分

别降低到17%和32%。

⑸酸中毒：Meng等发现pH从7.4降到7.0时，FVIIa的活性水平降低90%，VIIa/TF

复合体活性降低55%，FXa/FVa复合物触发的凝血酶原激活率降低70%。这些凝血因子复合

物的活性依赖于它们与活化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断

增加的氢离子浓度的影响。Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体

温时这种作用明显增强。

⑹炎性反应：凝血系统与免疫系统之间有很重要的“交互对话”作用。如凝血蛋白酶

的激活能通过细胞表面跨膜的蛋白酶受体诱导炎性反应，同时也可以直接激活补体系统。血

小板脱颗粒释放溶血磷脂介质，溶血磷脂介质再活化中性粒细胞和内皮细胞促使免疫反应发

生。炎性反应的激活反过来加剧凝血紊乱。单核细胞表达组织因子并且能够结合到损伤部位

的血小板上。目前还发现蛋白-S可以竞争性结合C4b结合蛋白，使得蛋白-S抗凝作用消失，

结果血栓调节蛋白-蛋白-C抗凝途径功能改变。

2.诊断标准目前创伤性凝血病仍缺乏统一的诊断标准。美国病理学家学会于