2023年医院质量改进实施方案三篇.pdf

2023年医院质量改进实施方案1

为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面

提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优

质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方

案。

一、成立护理质量管理委员会和护理质量管理小组。

成立由分管院长、护理部主任、护士长为主组成的护理

质量管理委员会，护理质量实行护理部主任、护士长二级管

理，各级护理质量管理组织通过定期、不定期的护理质量监

控检查，保证护理质量。

护理部护理质量控制小组由护理部和各科护士长组成

护理质量管理系统，分为4个小组，小组成员及管理分工详

见附表（附件1），护理部主任随机跟踪各护理质量管理小

组参加质量管理小组质量考核工作，并对护理质控工作予以

管理指导。

二、护理部护理质量工作目标

1、基础护理合格率≥98%（合格标准85分）。

2、特、一级护理合格率≥95%（合格标准为85分）。

3、急救物品完好率达100%。

4、护理文件书写合格率≥97%（合格标准为90分）

5、护理“三基”理论考核合格率93%（合格标准为75

分）

6、护理技术操作考核合格率≥96%

7、消毒隔离质量合格率≥98%

8、病区管理合格率≥98%

9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%

10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外）

11、护理事故发生率0

三、护理质量管理小组质量考核方法。

1、常规质控：各质量管理小组，每月不定期质控1—2

次。

2、单项质控：护理部可根据护理工作情况随机组织人

员进行单项质控。

3、护理文书质控：护理文书过程质控由护理文书管理

组每月质控一次，科护士长对出院患者护理文书进行终末质

控。

4、护理不良事件质控：各科室据实上报护理不良事件，

护理部根据上报情况纳入质控管理。

5、科室质控：科室护理质控小组每周至少进行质量检

查一次，优质护理服务示范病房护士长每天都要对病房管理

和分级护理质量进行巡视检查。

四、护理质量持续改进具体措施

1、审定护理工作程序和标准。

2、修订护理质量考核办法和考核标准。

3、定期和不定期对护理单元的护理质量考核情况进行

抽查与评价，责任人和责任科室负责人针对存在问题分析原

因制定整改措施，护理部一周内对存在问题进行检查验收。

4、每月至少一次召开护理质量分析会议，对共性和有

争议的问题进行讨论，听取意见分析原因，制定整改措施，

布置质控重点。

2023年医院质量改进实施方案2

一、质量管理目标

1、护理质量指标达医院管理年标准要求

2、病人得到优质服务，对护理工作满意率达85%以上

3、护理人员无违法违纪行为

4、无护理事故发生

二、护理质量管理组织体系

医院质量管理委员会——护理部质量管理组——病房

管理，基础护理，分级护理，整体护理组；技术操作，临床

知识提问，健康教育组；护理文书，满意度调查组；护理安

全管理，急救物品管理组；医院感染管理急诊室、手术室、

供应室、ICU、产房、特殊科室管理组。

护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，

二级为以护理部为主的护理质量管理组，三级为各科室以护

士长为主的质控小组。

三、质控办法

1、各科室质控小组负责本科室的质控，要求制定切实

可行的考核细则，做到每日质控，对各班的护理工作质量进

行检查评价，考核结果与奖金挂钩，并作为护士长考核评价

内容之一。

2、采用“三定”“三不定”的方法进行质控

“三定”一是每天护士长按标准定时对病房护理工作进

行检查；二是每月护理部定时对全院护理工作进行检查；三

是每季度医院质量管理组织对护理工作进行一次检查。

“三不定”一是护士长不定期对各班护理工作进行检查；

二是护理部不定期对各科单项护理工作进行抽查；三是分管

院长不定期对护理工作进行监查。护理部经常深入科室进行

检查督促发现问题及时纠正，客观公正地评价各护理单元的

护理质量水平，建立质量的数据反馈统计指标，使质量检查

控制做到科学化、数据化。