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医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续

发展的永恒主题。为了使医疗质量与医疗安全管理措施落实到位，不断

持续改进，根据等级医院评审标准，结合医院实际情况，制订本方案。

一、目标

（一）建立健全科学、全面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高

医疗质量与医疗安全管理水平。

（二）促进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。

（三）促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医疗安全

防线，杜绝医疗事故的发生。

（四）通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量

持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、医疗质量与安全管理组织体系及职责

（一）医疗质量与安全管理委员会

建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的

第一责任人。委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，成员

由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技

科室负责人组成。

主要职责：

1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全面负责医院医疗

质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标及质量考核标

准、督促检查计划执行情况。

2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、

药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员

会等质量管理组织的工作。

3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流

程。

4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制定全院性

的质量管理规划。

5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流

程的执行情况。

6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医

疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，

同时对不足之处提出改进意见及措施。

7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。

8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定期对医务人

员进行医疗事故防范的培训。

9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务

人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。

（二）医疗质量与安全管理职能部门

1.医疗质量管理办公室

主要职责：

（1）制定医疗质量管理工作计划和工作制度。

（2）建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法。

（3）研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。

（4）加强医疗服务质量的日常督查，通过定期、不定期组织检查、

考核和评价判定指标完成情况，提出整改措施。

（5）严抓各项医疗核心制度执行情况，对医疗质量管理委员会和

各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。

（6）对各医疗环节质量进行控制，尤其是重点部门、关键环节质

量，防范医疗差错及医疗安全事件的发生。

（7）不断优化诊疗服务流程，尽力改善患者就医体验。

2.医务科

主要职责：

（1）全面负责各级各类医疗技术准入、医务人员资质及依法执业

管理。

（2）经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、

医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，控

制医疗缺陷。

（3）组织院内外会诊、协调重大急危重病人的抢救、疑难病人讨

论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作。

（4）处理病人及其家属的医疗投诉和医疗方面的来信来访，认真

做好医疗纠纷的调解、处理工作和医疗事故与差错的防范工作。

（5）配合门诊办公室作好门、急诊医疗工作管理，督促、检查

药品、医疗器械的管理工作。

3.门诊部办公室

主要职责：

（1）全面负责门急诊医疗服务管理，包括门诊医疗护理质量、

医疗安全、医疗服务的管理。

（2）根据门诊管理要求，制订相关制度、流程和标准。

（3）负责做好门诊医疗环节质量监测、督导、考核等管理工作。

（4）负责对门诊病历和处方的质量监控，制订门诊病历、处方

书写规范，督查审核门诊病历、处方的质量是否符合要求。

（5）及时掌握门诊各诊