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《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书1--第1页
_
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》
延续申请书
：
申请日期：__________________________
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书1--第1页
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书1--第2页
填写说明
一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
二、“原核准内容”栏严格按照原小餐饮小食杂店食品经营登记
内容填写。
三、对表内相关项目，由申请人在对应项目中进行勾选。
四、经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内
容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。
五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
提交资料名称
一、《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书；
二、经营者的身份证复印件（验原件）；
三、《小餐饮小食杂店食品经营登记证》(原件)；
四、与延续小餐饮登记事项有关的其他材料；
五、委托他人办理延续登记申请的，代理人应当提交授权委托书
以及委托代理人的身份证明文件。
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书1--第2页
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书1--第3页
证》延续申请表
登记证编号
社会信用代码
名称
________市__县（区）___乡（镇/街道）
经营场所
_村（路/弄）_门牌号_
主体业态□小餐饮□小食杂店
核
□预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）
准□预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品）
内□散装食品销售（含冷冻冷藏食品）
容□散装食品销售（不含冷冻冷藏食品）
经营项目
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）
□自制饮品制售
有效期至年月日
登记机构
从业人员数应体检人数
基
布局流程、设
□无
本施设备等内容
□有（另附变化情况说明材料）
有无变化
信
登记证延续
息延续3年
期限
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书1--第3页
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》延续申请书1--第4页
一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变
化。
申请人签字（盖章）：
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