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冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识

抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。如无禁忌证，无论采用

何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，

且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100mg/d）作为二级预防，

如不能耐受阿司匹林，可换用P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或

替格瑞洛）。口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡

以下3个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。

非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司

匹林75~100mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受

体抑制剂。对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿

司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75mg每日1次或替格瑞

洛60mg每日2次，进行长期二级预防。

非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板

（DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12个

月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。高出血风险

（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR标准）的ACS患者，

应给予至少1个月的DAPT。非血运重建ACS患者，如出血风险较

低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月，最长至

30个月。对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若

12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上

给予替格瑞洛60mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达36个

月，治疗期间严密监测有无出血情况。非血运重建冠心病患者的

口服抗血小板治疗路径见图1。

高出血风险为PRECISEDAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标

准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰

竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、

合用口服抗凝药等；

高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段

压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠

状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完

全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A表示阿司匹林；C

表示氯吡格雷；T表示替格瑞洛

CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外

循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。如果合并高

血栓风险（尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史）且低

出血风险，推荐长期最低有效剂量的DAPT（如阿司匹林100mg每

日1次+替格瑞洛60mg每日2次）。如果合并低血栓风险或高

出血风险，推荐长期单抗治疗。CCS患者再发心血管事件（不稳

定心绞痛、心肌梗死）则可认为升级为ACS状态。

ACS患者CABG术后应尽快（24h内）恢复DAPT治疗，直至

疗程至少达到最近1次ACS事件后持续12个月。优先选择阿司匹

林100mg每日1次联合替格瑞洛90mg每日2次。若患者伴有较

高缺血性风险（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，无出血并发症，

DAPT可持续治疗12~36个月。

行CABG的患者，若出血风险较高（如PRECISE-DAPT评分

≥25分），6个月后应考虑停用P2Y12抑制剂治疗。氯吡格雷

可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在CABG术

后长期服用。

CCS患者行裸金属支架（BMS）术后，推荐DAPT至少1个月；

药物洗脱支架（DES）术后DAPT至少6个月；经药物涂层球囊（DCB）

治疗的患者，考虑1~3个月DAPT治疗，其后均改为小剂量阿司

匹林长期服用。在接受生物可吸收支架（BRS）治疗的患者中，应

考虑DAPT至少12个月。对于出血风险较高的（如PRECISE-DAPT

≥25分或符合ARCHBR标准）CCS患者，应考虑3个月的DAPT治

疗；对于进行3个月DAPT治疗可能会引起安全性问题的患者，可

考虑1个月的DAPT治疗。CCS患者能耐受DAPT治疗且无出血并

发症，如出血风险低而血栓风险高（DAPT≥2分），可考虑DAPT

（氯吡格雷+阿司匹林）治疗＞6个月且≤30个月。

ACS患者行PCI术后