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病例报告带教评语

如何写病例分析报告

1.患者，男，58岁；主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便

失禁和右侧肢体麻痹5天。

诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血

分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便

秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大

小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险

因素，考虑为纹状动脉出血所致。

临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压

（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血

期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；

酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术

治疗（出血灶30ml）。

2.患者，女，60岁；主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上

下肢麻痹4天；诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；分析报告：患者

为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发

头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑

为脑梗死诊断。

临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；

降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间

窗。

3.患者，女，27岁；主诉略；诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性

感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；分析报告：患者为27岁年轻女性，

有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，

容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动

时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞

颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。

临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉

素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝

治疗；抗血小板治疗。

答案补充这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的

鉴别诊断。

病例报告这种文章有什么标准评价质量

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，

字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可

以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号

室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断

或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”

字样。

3．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填

写清楚。

5．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断

和处理意见并签字。

6．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病

历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员必须填写一份完整病

历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主

诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、

体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见…

等，由医师书写签字。

2．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，

急诊应即刻检查填写。

3．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的

补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

4．再次入院者应写再次入院病历。

5．病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，

并记于病程记录内。

6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、

上级医师对病