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护理文书书写规范

一、引言

护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，

它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、

准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质

量具有重要意义。良好的护理文书书写规范是护理人员

必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、

语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合

临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考

和借鉴。

二、护理文书内容规范

1.护理记录

护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所

观察到的信息的主要形式。护理记录应具备以下要素：

(1)时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、

分钟。

示例：2019年10月18日08:20

(2)患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年

龄等基本身份信息，以保护患者隐私。

示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁

(3)护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操

作的具体过程。应准确明确操作部位、时间、方法等。

示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的

洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右

交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。

(4)观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体

征等。应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。

示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常

气味，排泄约50ml。

(5)患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。

包括患者的主观感受、生理变化等。

示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。

(6)护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题

和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。

示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清

洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步

处理。

(7)签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书

的准确性和可靠性。

示例：护士A签名：________

2.护理评估

护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的

身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定

个性化的护理计划提供依据。护理评估应包括以下内容：

(1)患者基本信息：记录患者姓名、性别、年龄、

婚姻状况、职业等。

示例：患者姓名：李四性别：女年龄：45岁婚

姻状况：已婚职业：教师

(2)主诉及病史：详细记录患者主诉的症状和病史，

包括发病时间、病情变化等。

示例：主诉：发热3天，体温38.5℃，伴头痛、咳

嗽、咳痰。

(3)生理指标：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体

重等生理指标的测量结果。

示例：体温：37.2℃脉搏：80次/分呼吸：18次

/分血压：120/80mmHg体重：65kg

(4)体格检查：对患者进行全面而系统的身体检查，

包括皮肤状态、呼吸音、心音等。

示例：皮肤状态：颜色正常，有弹性，无异常出血

点。呼吸音：双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。心音：

听到正常的心率、心律。

(5)疼痛评估：使用疼痛评估工具（如VAS评分、

NRS评分等）对患者的疼痛程度进行评估。

示例：VAS评分：5分（按10分制）

(6)心理评估：评估患者的心理状况、个性特点、

自我调节能力等心理因素。

示例：焦虑情绪明显，睡眠质量差，自我调节能力

较差。

(7)护理诊断：根据评估结果，确定患者的护理诊

断，为制定护理计划提供依据。

示例：护理诊断：焦虑相关自我调节能力差

3.护理计划

护理计划是根据护理诊断，制定出能够解决护理问

题并达到护理目标的护理措施。护理计划应包括以下要

素：

(1)护理目标：明确护理计划的目标，即期望患者

在一定时期内达到的状况。

示例：护理目标：减轻患者焦虑情绪，提高自我调

节能力。

(2)护理措施：根据护理目标，制定适当的护理措

施和方法。

示例：护理措施：提供良好的心理支持，进行心理

健康教育。

(3)护理频次：明确护理措施的频次，即每日、每

周、每月等。

示例：护理频次：每日提供一次心理支持