医院食源性疾病病例监测信息记录表.pdf

新化县河东医院

食

源

性

疾

病

病

例

监

测

信

息

记

1

录

表

2

食源性疾病主动监测病例信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号（自动生成）

门诊号：是否复诊*：是否是否住院：是否住院号：

患者姓名*：患者性别*：男女监护人姓名：

身份证号：）

出生日期*：年月日（年龄）联系电话*：工作单位：

患者属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍

现住地址*：省市县（区）（填写详细）

患者职业*：散居儿童托幼儿童学生教师餐饮食品业商业服务医务人员工人

农民民工牧民渔民干部职员离退人员家务及待业其他不详

发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时

死亡时间：年月日时

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）

全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统

□发热℃□恶心□腹泻：次/天□呼吸短促□胸闷

□面色潮红□呕吐：次/天性状□咯血□胸痛

□面色苍白□腹痛□稀便□呼吸困难□心悸

□发绀□便秘□水样便□其他：□气短

□脱水□里急后重□米泔样便□其他：

□口渴□其他：□粘液便

□浮肿□脓血便

□体重下降□洗肉样变

□寒战□鲜血样便

□乏力□黑便

□贫血□其他

□肿胀

□失眠

□畏光