外科医疗质量管理持续改进专项方案.pdf

外科医疗质量管理连续改善方案

医疗质量和医疗安全是医院生命线，而质量管理和连续改善

是提升医疗质量、保障医疗安全最根本也是最关键手段。所以，

科室成立质控小组，依据医院总体质量方针和质量目标制订科室

质量管理和连续改善方案。

一、科室开展医疗技术项目:

1、为了科室能够有质有量完成医疗技术项目任务，必需：（1）

科室全体有不停提升专业技术水平意识，认识到提升专业技术

水平是科室发展灵魂、是科室管理一样基础任务。（2）加强科

室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不停提升

医务人员业务素质；不停学习新理论、新知识、新技术，提升

专业技术水平，把科室打造成学习型科室（有科室学习统计，

每2周1次）；（3）坚持以人带科标准，达成人有专长，关键

培训有发展前途人才，搞好专业技术骨干队伍建设，培训学科

带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业

组）；（4）重视技术发展配套建设，在开展技术项目标过程中，

要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展和人才配

置、知识贮备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全

及工作任务质量评价同时进行；（5）医疗工作中严格把好诊疗、

诊疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量

关键步骤，严格落实十四项关键制度，严防医疗事故和医疗差

错发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病

人提供全方位医疗服务，不仅有好医疗水平，一样要有良好医

德医风，深入细致沟通机制，作好出院病人随访工作，使病人

生理和心理上全部得到优良服务，达成被服务者主观上满意；

（7）在配合医院提升整体形象同时，切实加强科室宣传，打

造科室品牌，以品牌带动科室效益。（8）作为科室整体，门诊

质量一样反应科室医疗水平，作为科室窗口，更能表现品牌效

应，同时能提升科室病人收治质量，所以，应加强值诊医生力

量，科主任定时门诊，每个主任和副主任医师以上必需每七天

一天门诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不停改善。

二、病历质量控制

1、依据医院要求：（1）住院病历立即书写，甲级病历率≥90%，

无丙级病历。（2）病历归档立即、完全，在医院100份连号病

历抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达成病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事

故处理条例》、《病历书写基础规范》、《医疗机构病历管理要求》

和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管

理相关要求，在实际工作中认真实施。（2）抓好基础质量管理：

科室配合医院搞好病历书写得基础功训练，尤其对新毕业医

师，要进行岗前培训教育，要求书写一般病历时间及份数（住

院医师三年内十二个月最少写住院病历60份。首次病程必需

由本院医师完成）。（3）在病历步骤质量上，上级医师结合查

房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写病历进行检验指

导，尤其注意诊疗、诊疗、用药是否合理正确。严格检验病历

统计完成立即性。（4）住院病例严格根据《上海市住院病历书

写质量评定标准》进行考评，尤其是单项否决指标，要加以严

格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行

病历检验，对不合格病历、病历中存在缺点或问题者，责令立

即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写病历统

计立即审签。（7）出院病历，按医院要求时限交科主任，科

主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低

于90分病历，限期整改。（8）病历归档登记后，和病案室办

理交接手续，以免在交接中间步骤造成病历丢失。

3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检验

评价，检验结果作为科室职员一项成绩统计，和当月奖金挂钩。

三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接收病历书

写培训。

三、认真实施医疗质量和医疗安全关键制度，把好医疗步骤质

量关。实施医疗质量责任追究制度。

1、医务人员熟练掌握十二项关键制度（首诊负责制度、三级

医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救

制度、手术分级制度、术前讨