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心内科医院评审记录汇总与建议

2-XX医院评审记录

1.访谈病人一名，询问病情、年龄、既往病史、主管医师、责任护士、康复注意事

项。

2.访谈是否开展心脏康复。

3.提问病人入院到出院流程。

4.提问如何进行病情评估。

5.提问会诊的时限、资质、夜间会诊、主任外出会诊程序。

6.查看一份病历

（1）个人史项目不全面，未记录父母情况；

（2）会诊记录的内容、格式有待完善；

（3）上级医师查房内容应包括追问病史，查缺补漏；

（4）病程记录应重点突出阳性内容及体征；

（5）知情同意签署人应与被授权人一致，可授权多人，注明同等权利；

（6）心电图机生成的报告应有专业医师修正诊断并签名；

（7）远程心电图排版打印不全，专家建议格式统一为A4纸打印；

（8）提问护理人员VTE评分标准及处理措施。7.

查看一份手术病历

（1）介入手术安全核查应有专业特色；

（2）查看急诊门诊病历；

（3）查看入院时心电图时间及手术记录时间，确定DtoB时间为46分钟。

8.出院随访方式为院、科两级，确定随访的内容、时间、目的及意义。专家建议：电

话随访、门诊随访应相互结合。

9.查看住院超30天病人的相关材料、提问如何管理。

10.提问缩短平均住院日的措施。

11.查看科室质控材料、月质控记录及季度、半年分析。专家建议：统计数据较充分，

加强对数据的分析。

12.询问介入手术预防使用抗菌药物情况，回答仅有放起搏器手术预防使用抗菌药

物。

13.询问预防使用抗菌药物品种，医院有无头孢唑林钠，头孢呋辛钠。

14.询问过敏患者，预防使用抗菌药物使用什么品种？

15.询问患者的知情同意书有哪些？现场查看住院患者的病历。

16.现场访谈住院患者的病情，治疗方案，使用支架是否知情，有无填写知情同意书。

询问患者如何口服药品。查看自用药品鲜竹沥液如何服用。

17.询问护士长口服药物的管理，有无备用口服药，并查看使用记录

18.查看备用药品目录

19.查看高警示药品管理

20.查看二类精神药品的管理、、

21.查看麻醉药品的使用补充记录，余量处理，交接记录建议交接记录即是专账

22.询问麻醉药品的五专管理

23.到治疗室，询问护士长，设备科对仪器定期巡检吗？是否有记录?除颤仪怎么检

测？POCT谁来做？血糖检测怎么做？看冰箱，询问护士长，冰箱有哪些药品？看温度检测

记录

4-2我院预评审反馈

心内走廊

１.易拉宝勿遮挡，存在放置安全问题。

２.洗手标识贴过度、过高。

３.问昨天刚做手术的病号。

４.问病人住了几天了？来了就做手术了？现在能动？能下床了？能吃饭？吃什

么？吃饭注意什么？原来身体有什么毛病？几年了？吃药了吗？几种？吃了多久了？

还患有其他什么病？胆囊炎多久了？有没有吃药？烟酒？家族史？家族排行？兄弟姊

妹几人？以前查体吗？在医院内吃药吗？自己吃还是发药吃？

5.科主任：多少张床？能住满？前几位病种？多少大夫？职称？有没证的吗？有助

理医师吗？大夫分组吗？每天都查房吗？大查房对象？

6.临床路径、单病种？个案管理员？科室管理吗？管理什么内容？看盒子？这些统

计有什么用？变异率怎么管？个案管理员都做哪些工作？根据表单图文怎么区分冠心

病、心梗？看表单发现表单错误（搭桥的）。临床路径谁检查？看检查表，表单当做检

查表就可以了。看单病种的评价表，医务科查终末质量，科室查过程质量。过程质量有

哪些？

7.科室组织上有什么？管理小组都管什么？归纳出来？数据要用来管理，数据分

析，原因分析，持续改进？表单哪来的？现在冠心病的诊疗指南、操作规范都到哪一版

了？（本地化，本土化）

8.看诊疗指南（最大作用是什么），电子版下发？为什么每个科的都有？有用么？

9.心内科几个能做介入的医师？资质？能做哪些？介入手术心血管并发症是什

么？如果有严重并发症，哪些科室配合？介入共能做多少？急症多少？

10.胸痛中心如何启动？

11.放射防护？健康查体？去哪查？多久查？

12.什么是不良事件？上报到哪？如何上报？科室有没有发生，有没有上报过？