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ESC急性主动脉综合征诊疗指南的解读

近年来，欧洲心脏病学会(Europeansocietyofcardiology,ESC)以及

其他一些协会和组织发表了大量的指南。为了方便医务工作者在临床实践

中做出各种决定，标准的指南已经制定出来了。ESC制定和发布的指南可

以在其官网上找到。

本文将简要介绍ESC关于急性主动脉综合征的诊疗指南。

急性主动脉综合征(Acutethoracicaorticsyndrome,AAS)是一种

累及主动脉的有相似临床特征的的急诊病例。急性主动脉综合征的诸多临

床表现均由于血管内膜和中层分离引起。这可以导致主动脉壁间血肿、穿

透性主动脉溃疡、主动脉壁层的分离导致急性主动脉夹层甚至使胸主动脉

破裂。主动脉瘤破裂也是AAS的一种类型。

一、急性主动脉夹层

急性主动脉夹层（Acuteaorticdissection,AAD）是由于血管壁内出

血，导致血管中层破裂，血管壁分离以及分离后形成了互相交通或不交通

的真腔、假腔。近期牛津血管研究调查AAD的年发病率估计为6/100000。

男性发病率高于女性，且随年龄增长而增长。高血压是AAD最常见的危

险因素，约65~75％患者是由于血压控制不理想而发病。其他风险因素包

括既往有主动脉疾病或主动脉瓣病变、主动脉疾病家族史、心脏手术史、

吸烟、闭合性胸部创伤和静脉使用毒品等。

突然发作的严重的胸、背部疼痛是最典型的症状。患者疼痛的部位是

胸部、背部及腹部分别占80％、40％和25％。胸前区疼痛是A型夹层的

最常见的症状，而B型夹层的疼痛部位多位于背部或腹部。主动脉瓣返流

约占A型夹层患者75％。约20％A型夹层发生心包填塞。由于假腔扩张

使冠状动脉受压、冠状动脉闭塞或夹层撕裂至冠状动脉，因此在急性A型

夹层患者约10~15％可出现心肌缺血或心肌梗塞。主动脉破裂是较少见而

致命的并发症。值得注意的是，在AAD的发病中，急性心衰及心源性休

克的患者较少出现持续和严重的胸痛，这可能会延迟AAD的诊断及治疗。

晕厥是AAD重要的初始症状，约占A型夹层的15％，在B型夹层少于5％。

AAD患者中发生神经系统症状约为15~40％，当患者以神经系统症状为

首发症状时，往往会掩盖患者的病情。最近一项关于急性A型夹层脑损伤

（昏迷和脑卒中）和缺血性脊髓损伤的的发病率的报告表明其发生率分别

为少于10％和1％。约5％急性A型夹层患者发生肠缺血，在夹层患者中

出现腹痛及乳酸升高时需高度怀疑肠系膜缺血的可能。有肠系膜缺血的住

院死亡率是无肠系膜缺血的3倍（63％对24％）。在急性A型夹层患者

中，出现肾功能衰竭约占20％，而急性B型夹层患者的发生率约为10％。

无论患者是否需进行其他干预，药物治疗以控制疼痛和控制血压是必

需的。所有A型夹层患者应该首选手术治疗。如果不行急诊手术，急性A

型主动脉夹层患者第一个48小时的死亡率为50％。但围手术期死亡率

（25％）和神经系统并发症发生率（18％）仍较高。当主动脉瓣基本正常

时，由急性A型夹层所致的主动脉瓣关闭不全可以通过修复主动脉根部而

保留主动脉瓣。任何累及主动脉窦部的夹层，最好行主动脉根部替换术，

不能仅仅置换升主动脉，否则后期可引起主动脉窦扩张和主动脉瓣返流，

再次手术的风险相当高。象鼻支架植入术（人工血管置换升主动脉、主动

脉弓和降主动脉远端支架植入）提供了完整修复的手术方案，降低了晚期

再干预的概率。急性A型夹层患者30％出现脏器缺血症状，有脏器缺血

的患者应考虑行外科或杂交手术治疗。昏迷、心包填塞继发休克、冠状动

脉或外周动脉灌注不良及中风是术后死亡的重要的危险因素。

B型夹层患者在无器官缺血及早期无进展征象的情况下，通过单独的

药物治疗控制血压及镇痛认为是安全稳定的。胸主动脉腔内修复术

（Thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）目的使夹层主动脉

维持稳定，诱导主动脉重构从而防止远期并发症。覆膜支架覆盖近端内膜

破口可使血液流回真腔，从而改善远端灌注。INSTEAD实验（对象为B

型夹层行覆膜支架的患者）随机分配了140例亚急性（＞14天）单纯B

型夹层。为期两年的