三甲复查自查整改报告.pdf

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三甲复查自查整改报告

篇一：三甲复审自查整改阶段性总结模板

第（）阶段自查整改总结

科室（部门）：主任（第一责任人）：联络员：报送日期：

20XX年月日

p（plan，计划）

1.根据《评审标准》，分析科室现状：

2.查找导致现状的原因或影响因素：

3.梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及

范围广的原因：

4.针对“3”，制订整改计划（任务目标、人员分工、实

施步骤等）：D（do，执行）（根据整改计划中的分工情况，

按照分工具体什么人做了哪些事情，他〈她〉的实际做法或

步骤是如何进行的）：c（check，检查〈执行效果〉）（根据

整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整改实际上达到

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了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了哪些问题）

1.达到的任务目标：⑴⑵⑶?

2.按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问

题：

⑴遗留问题：⑴⑵⑶?⑵新问题：⑴⑵⑶?A（action，

处理）

1.按照《评审标准》对已经达到要求任务目标，进行制

度化、标准化，并坚持

执行下去（即：根据达到

要求的任务目标，形成的制度和标准是什么）：

2.对本阶段任务目标遗留的问题或者在本阶段新出现

的问题，同本阶段尚未针对解决的问题放入下一阶段的自查

整改中，继续按照pDcA进行解决，按阶段依次循环，不断

改进与巩固，真正实现质量安全的持续改进。

篇二：三甲自检自查总结

辽阳市中医院三甲持续改进自检自查总结

根据国家卫生部下发的三级中医医院以“以病人为中心，

发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进

活动方案实施细则，我院深入开展自检自查工作，切实维护

了医院医疗安全，保持了医院的稳固发展，现将医疗部分自

检自查工作总结如下：

一、自查情况

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1、输血质量管理

⑴落实《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血

技术规范》及我院制定的《临床规范用血管理工作制度》等

有关规定。医院严禁非法擅自采血。

⑵输血科布局合理并具备为临床提供24小时供血服务

的能力，满足临床需要。

⑶建立质量监测、考核和信息反馈制度。每半年召开一

次输血管理委员会。质控办每季度进行一次输血病志的检查。

⑷落实临床用血申请、审批制度：实行临床用血分级管

理制度，申请输血应由主治医师以上医生逐项填写《临床输

血申请单》，由授权的医师核准签字；输用全血量大于1600

毫升要由科主任签字，并上报医务科批准。

⑸制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输

血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

⑹按要求填写输血同意书，在输血前向患者做好告知事

项及要求患者签字。

⑺掌握输血适应证，输血前化验检查，严格控制输血指

征，科学、合理用血。执行输血前检验和核对制度。严格执

行输血技术操作规范。

（8）规范化书写输血医嘱、输血前后观察记录。

（9）医院制定每年两次的输血培训计划、考核（科教

科），质控办每月进行一次输血管理检查。

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2、医疗质量

医务科重点检查了医务人员诊疗规范、核心制度、依法

执业、医疗安全等环节。科室建立质量与安全管理小组，制

定质量与安全管理计划和质量控制指标。化验室及临床各科

室根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”

管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作

流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，

能够有效识别和确认“危急值”