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医疗机构现场监督检查工作方案

第一篇：医疗机构现场监督检查工作方案

医疗机构现场监督检查工作方案

为了健全和统一全市医疗服务市场监督检查项目和标准，改善我

市医疗服务市场现场监督状况，进一步促进落实医疗机构分级分工管

理制度，加大打击非法行医力度，不断规范有证医疗机构的执业行为，

提高医疗服务质量，营造一个群众满意、放心、安全、和谐的就医环

境，特制定如下方案：

一、检查对象

（一）、辖区内所有医疗机构，包括医院、社区卫生服务中心、

乡镇卫生院、门诊部、社区卫生服务站、诊所(村卫生室)、卫生所（室）

等。

（二）、辖区内涉医机构，包括涉医科研机构、涉医生活美容机

构、涉医按摩机构等。

（三）、非医疗机构，包括假医、游医、黑诊所等。

二、执法依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业

医师法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗机构管理条例》、

《护士条例》和《消毒管理办法》等法律法规。

三、检查方法

（一）、按照辖区卫生行政部门医疗机构重新登记名录进行监督

检查。

（二）、对日常监督检查中发现的涉医机构进行逐一排查。

（三）、认真辨别机构执业的合法性。

四、监督内容

（一）、对有证机构的监督检查

1、传染病防治管理即：有专人负责传染病疫情报告；传染病疫

情报告、登记、培训、自查、奖惩制度；有门诊日志（填写7项：病

名、姓名、性别、年龄、初/复诊、就诊时间、就诊医生）、传染病报

告卡、传染病报告登记簿（填写12项：病名、姓名儿童患者填写家

长姓名、性别、年龄、职业、居住地点、户口所在地、发病时间、初

诊时间、就诊时间、报告时间、就诊医生）；报告渠道（网络或非网

络）；传染病疫情报告符合法定程序、时间；有相关规章制度。

2、消毒隔离及院内感染控制即：100张以上床位应成立医院感染

管理部门，100张以下床位有指定医院感染管理部门或专（兼）职人

员；执行预检分诊制度；二级以上综合医院设立感染性疾病科，发热

门诊、肠道门诊、预检分诊；有消毒隔离制度，空气、物表、地面等

环境消毒记录，重复使用的医疗器械、物品消毒灭菌记录，医疗器械、

用品消毒与灭菌效果监测记录；消毒产品、一次性医疗用品进行索证、

验收、登记；进入人体组织或接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，

消毒后有消毒标签和有效期。

3、依法执业方面：

（1）、医疗机构依法执业情况即：是否取得《医疗机构执业许

可证》；是否在有效期内；是否按医疗机构基本标准设置（见附件

一）；是否按期校验；有无租借、转让、买卖；悬挂名称与核准名称

是否一致；执业地点与核准地址是否一致；科室设置是否规范合理及

有无出租、承包；有无超范围设置科目；《医疗机构执业许可证》是

否悬挂于明显处；核准诊疗科目与开展服务是否一致。

（2）、医护人员执业情况。即：所有医护人员是否注册；有无使

用非卫生技术人员执业；助理医师和未取得《护士资格证书》的护士

及实习学生是否单独执业；医技科室工作人员是否取得《医师执业证

书》和《培训合格证书》，有无超范围或跨专业执业。对外聘人员要

加强管理，要有外聘合同，执业地点变更情况，省内人员是否在卫生

行政部门备案，省外人员是否经卫生行政部门批准。

4、采供血及临床用血方面即：血源采集管理是否规范；血液的

储存、发放、运输情况、临床用血单位的取血、运输、储存、使用是

否规范；制定规章制度（血液入库制度、检验制度、一次用血或备用

量超过2000ml审批制度）；ABO、Rh（D）血型确证及交叉配血是

否执行相互核对或复核；用血前病人监测HIV、HCV、梅毒、HbsAg

项目，有输血申请书和输血不良反应汇报单。病历中要有输血治疗同

意书，输血记录单（交叉配血），病人输血反应登记；二级综合医院

是否设置相对独立的输血科室。

5、医疗废物处置情况即：有无污水处理设施（是否环保达标）

及是否正常运转；有医疗废物管理制度；有发生医疗废物流失、泄漏、

扩散和意外事故应急方案；有专门监管人员和收集人员；有防护措施；

有专门医疗废物暂时贮存设施；分类存放并标记明确；一次性医疗用

品是否按规定进行毁形、消毒、登记、处理及是否定向回收。有协议

收集单位；有转移联单（双签名）。