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规范诊治高血压合并心律失常——EHRA/ESC高血压与心

律失常专家共识解读

由于心肌结构和功能的病理生理改变，高血压性心脏病可表现为多种

形式的室上性及室性心律失常，其中以房颤最为常见，尤其在高血压合并

左心室肥厚、冠状动脉疾病或心衰的情况下更是如此。而长期良好的血压

控制，有助于预防上述心律失常及其并发症的出现。鉴于高血压与心律失

常之间的紧密联系，2017年5月，欧洲心律协会（EHRA）和欧洲心脏病

学会（ESC）联合发布有关高血压合并心律失常的共识文件，以指导临床

实践。

与常规指南的推荐等级和证据水平不同，本专家共识采用了更为容易

和方便使用的等级系统，即通过不同颜色的心型来代表不同的推荐级别：

绿色代表“应当做”，主要基于至少1项随机化研究或强烈支持的观察性研

究证据；黄色代表“可以做”，是基于小样本的随机化研究或本身应用不广

泛；红色代表“不应该做”，则基于科学证据证明有害。

1．高血压与室上性心律失常

高血压患者可出现各种室上性心律失常，尤其是合并左心室肥厚时更

为明显。当出现心律失常的症状时，记录心律失常的发生以及类型对于心

律失常的充分治疗至关重要（绿色心）。

室上性心律失常中以房颤最为常见和重要，专家共识强调了对房颤的

重视、识别和治疗。高血压是房颤的最重要原因之一，即使是正常高值的

血压亦可增加房颤的发生风险。当患者出现房颤时，应该考虑到可能是高

血压性心脏病的一种表现。频发室上性早博和左心室肥厚患者发生房颤的

可能性高，可考虑持续心电图监测及时发现房颤。此外，有高达35％的房

颤患者并无明显症状，尤其是在合并症较少的患者，如单纯高血压，因而

需考虑对高血压患者进行机会性筛查以发现潜在的房颤（绿色心）。

针对上述问题，专家共识提出了标准化的诊断建议，对高血压疑似心

律失常的患者，采取持续的12导联心电图监测或24~48小时动态心电图

监测，如仍未诊断，如有明显症状或CHA2DS2－VASc评分≥2分，建议

进行30天事件监测，如仍未诊断，则建议应用植入式心脏事件循环记录

器来提高诊断率。

大多数室上性早博患者可通过改变生活方式和优化血压控制来管理，

尤其是当患者存在左心室肥厚时。当β受体阻滞剂、地尔硫䓬、普罗帕酮、

索他洛尔、维拉帕米等药物治疗无效，无射频消融指征或不愿行消融治疗，

可考虑口服胺碘酮（绿色心）。

对于严重结构性心脏病患者，例如重度左心室肥厚、既往心肌梗死和

心力衰竭病史或显著影响血流动力学的心脏瓣膜病，不可使用氟卡尼或普

罗帕酮；左心室肥厚患者不可使用索他洛尔；射血分数降低的心力衰竭患

者不可使用地尔硫卓或维拉帕米（红色心）。

专家共识亦强调了卒中预防对于房颤患者管理的重要性，高血压检测

以及良好血压控制对于降低卒中和血栓栓塞的风险起着重要的作用，也可

以降低抗栓治疗的出血风险（绿色心）。对于存在其它卒中危险因素，

CHA2DS2－VASc评分≥2分的房颤患者，应服用华法林或新型口服抗

凝药，且优选后者（绿色心）。

建议采用HAS－BLED评分系统评估出血风险，评分≥3分的患者应

严密随访，并纠正可逆的危险因素(例如未控制的高血压)，单独HAS－

BLED高评分不能作为终止口服抗凝药的理由（绿色心）。

对于接受抗心律失常药物治疗后仍反复发作的症状性房颤，应行房颤消融

术以进一步控制节律。房颤消融是特定患者抗心律失常药物治疗的首选替

代方案（绿色心）。

2．高血压与室性心律失常

室性心律失常在高血压患者中十分常见，高血压是心脏性猝死的重要

危险因素，尤其是左室质量增加的患者。已有研究显示，良好的血压控制

和左室肥大的逆转有助于预防室性心律失常的发生。针对高血压合并室性

心律失常，专家共识同样给予了标准化的建议，如图２所示。

频发室性期前收缩或非持续性室性心律失常患者需详细询问病史和体

格检查，并抽血化验（电解质水平、血糖和甲状腺激素水平等），可用于

评估可逆性、继发性心室异位节律病因，行12导联心电图、24小时动态

心电图等检查，与未合并高血压的患者类似（绿色心）。高血压合并室性

心律失常患者应进一步行经胸超声心动图检查评估高血压性或结构性心

脏病（绿色心）。对于可疑冠脉疾病合并频发室性期前收缩或相关症状的

患者，可行运动负荷或其它功能试验评估心肌缺血情况，若