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医院院内感染管理制度

医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人

群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染

管理工作。特作规定如下：

(一)感染管理的____机构

1、医院内感染管理委员会。医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发

生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计

划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任

组成。

2、医院内感染管理办公室。是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部

领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组。组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医

师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员。一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定

专人管理。

(二)各级感染管理____职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感

染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法

并对医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离

等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离

技术等规章制度的落实。

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③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院

内感染病例的病原送检率必须达____%(其他感染的病原送检率须达____%)，填写

病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率清洁剂应保持清洁、干

燥。

3擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

2、一次性使用无菌医用器具的管理

①、医院感染管理科(办公室)负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采

购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。

②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有____医疗器械注册

或生产许可证及卫生许可证。

③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款

汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效

期，随机进行产品生物及热原抽检。

④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品

名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面

____公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗

器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，

必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次

性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期

等，及时上报。

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⑧、一次性使用注射器、输液(血)器等无菌医用器具用后，实行无害化处

理，严禁重复使用和回流市场。

3、抗菌药物应用的管理

①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和

管理。

②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。

③定期____抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。

④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗

菌药物应用的管理与咨询。

⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：

1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。

2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据

细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握

适应症，合理选用药物。

3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医

嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送

检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。