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个案护理记录

一、患者信息

患者姓名：李某

性别：女

年龄：65岁

病床号：201

二、主诉

患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐。

三、既往史

患者有高血压、糖尿病、冠心病等病史，长期口服降压药物和降糖

药物。

四、体格检查

1.一般情况：患者意识清楚，面色苍白，表情痛苦。

2.皮肤：皮肤湿热，无明显黄染。

3.心肺听诊：心率80次/分钟，呼吸平稳，肺部呼吸音清晰。

4.腹部检查：腹部右下腹有明显压痛，肌紧张，反跳痛阳性。

五、辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：白细胞计数正常，血红蛋白和血小板计数正常。

-肝功能：AST、ALT、总胆红素、直接胆红素正常。

-肾功能：尿素氮、肌酐正常。

-血糖：血糖偏高，为10.8mmol/L。

-血脂：总胆固醇、甘油三酯偏高。

2.影像学检查：

-腹部B超：右下腹见一明显增大的阑尾，周围有液体积聚，提

示急性阑尾炎。

六、诊断

急性阑尾炎，高血压，糖尿病，冠心病。

七、治疗计划

1.静脉输液：给予生理盐水1000ml，维持水电解负平衡。

2.抗生素治疗：静脉滴注头孢地尼钠1.5g，每8小时1次，连续使

用7天。

3.阿司匹林口服：每天口服阿司匹林100mg，预防血栓形成。

4.控制血糖：根据血糖监测结果，调整胰岛素剂量，保持血糖在目

标范围内。

5.疼痛管理：给予镇痛药物，如可待因等。

6.观察指标：监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察腹部

疼痛的缓解情况。

八、护理措施

1.安全护理：保持患者环境整洁，防止跌倒和滑倒等意外事故。

2.休息护理：调整患者的休息时间和姿势，保证足够的休息。

3.饮食护理：根据患者的病情，给予低脂、低盐、低糖饮食，避免

刺激性食物。

4.疼痛护理：观察患者疼痛程度及特点，及时给予镇痛药物，如可

待因等。

5.导尿护理：监测尿量和尿液性状，定期更换导尿管和固定装置，

预防尿路感染。

6.皮肤护理：保持皮肤清洁，定期翻身，预防压疮的发生。

九、效果评估

1.腹部疼痛缓解：观察患者腹痛的变化，疼痛程度减轻。

2.生命体征稳定：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，

保持稳定。

3.血糖控制良好：根据血糖监测结果，调整胰岛素剂量，保持血糖

在目标范围内。

4.住院期间无并发症发生：观察患者住院期间是否出现其他并发症。

十、总结

通过针对患者的治疗计划和护理措施的实施，患者的症状得到了缓

解，生命体征稳定，血糖得到了控制。在护理过程中，护士们积极

配合医生的治疗方案，细致观察患者的病情变化，及时采取护理措

施，并定期进行效果评估，最大程度地保障了患者的安全和健康。

同时，对于患者的疼痛管理、饮食护理、皮肤护理等方面，也给予

了有效的护理措施，提高了患者的生活质量和护理效果。