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血液透析室诊疗常规

血管通路的建立

一、中心静脉临时导管置管术

中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。目前双腔导管最常用。导管置入的

部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。

（一）适应证

1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。

2．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。

3．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。

4．内瘘成熟前需要透析的患者。

5．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。

6．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。

7．其他原因需临时血液净化治疗。

（二）禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证为：

1．广泛腔静脉系统血栓形成。

2．穿刺局部有感染。

3．凝血功能障碍。

4．患者不合作。

（三）术前评估

1．患者能否配合。

2．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。

3．根据条件选择患者的体位和穿刺部位。

4．必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。

5．操作可在手术室或治疗室内进行。

6．操作应由经过培训的专业医生完成。

（四）操作方法

1．根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg体位)。

2．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。

3．戴无菌手套。

4．0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。

5．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。

6．固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉

内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。

7．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。

8．插入导管取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。

9．抽出导引钢丝。

10．分别检查导管各腔血流是否通畅。

11．用20～40mg/dl肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。

12．将导管缝合固定到皮肤上。

13．局部行无菌包扎。

（五）经皮颈内静脉置管术

1．前路法：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨

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上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。针干与皮肤冠状面成30°～45°，针尖指向

同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会

少，但易误入颈总动脉。

2．中路法：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶

端作为穿刺点，距锁骨上缘3～5cm。颈总动脉前外侧。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，

颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3～5cm

进针，针干与皮肤成30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。

3．后路法：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。针干呈水

平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。

（六）经皮股静脉置管术

患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完

全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。穿刺点选择腹股沟韧带下2～3cm，股动脉内侧0.5～

1cm处。其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。

1．锁骨下径路：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间

隙张开，头转向对侧。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。按胸部手术要求消毒皮肤上

至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。先用0.5%～1%利多卡因做穿刺点局麻；右手持连结注

射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针；针干与皮肤表面成

25°～30°，进针3～5cm。余步骤同前所述。

2．锁骨上径路：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。穿刺点定位：胸锁乳头肌锁骨

头外侧缘，锁骨上约1.0cm。针干与锁骨或矢状切面成45°，在冠状面针干成水平或略前偏

15°，朝向胸锁关节进针1.5～2.0cm。余同前。

二、中心静脉长期导管置管术

（一）适应证

1．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。

2．心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。

3．部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，

可选择长期导管作为血管通路。

4．病情较重，或合并有其他系统的严重疾