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NSTE-ACS的介入治疗策略（全文）

众所周知，ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。当血

栓完全堵塞管腔时，即为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），临床表现为

胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高；当血栓不完全堵塞

管腔时，即为非ST段抬高型ACS(NSTE－ACS)，表现为心电图ST段压

低，若伴有心肌损伤标志物水平升高，则为NSTEMI，标志物不升高时为

不稳定心绞痛（UA）。

NSTEACS的病理机制与STEMI不同，因此不主张溶栓治疗，而以介

入治疗为主。治疗可分为两个方面，一是解决血管腔问题，恢复正常管腔，

避免再狭窄，改善心肌供血，提高患者生活质量；二是解决血管壁问题，

延缓斑块形成，稳定易损斑块，减少血栓形成，以减少急性心脏事件。治

疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。长期以来，大量的临床研究（FRISC

－2、TACTICS－TIMI18）均提示介入治疗的效果优于保守治疗，能够降

低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言，但少数研究（ICTUS）

提示早期介入可增加患者终点事件。那么到底何时进行介入治疗才是对患

者有益的呢？再次就这一问题进行综述。

一、NSTEACS的危险分层

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与STEMI相比，NSTEACS患者的临床风险更高，因为该病更常见、

诊断难、基线风险高、冠脉病变更严重且存在长期风险。患者年入院率约

为3例/1000人，且临床表现变异大，容易漏诊、误诊。这类患者的年龄

更高，合并症更多，而且诱发因素持续存在，其病变累及冠脉和血管的范

围更广，1年/4年死亡风险也高于STEMI患者。那么如何对这类患者进

行治疗呢？一般对高危患者进行早期介入治疗，低危患者行择期性考虑，

因此对NSTEACS患者的危险分层就变得尤为重要。对患者进行危险分层

有助识别高危患者，指导制定治疗策略，以改善预后，而且能够初步评估

早期预后，指导患者分类、监护、疗程和出院方案，并促进医患沟通、提

高患者依从性。

NSTEACS危险分层主要基于长期的临床研究，首先要考虑的是患者

临床特征，例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功

能异常等其他合并症；然后是患者的心绞痛特点，其次是心电图或动态心

电图（有无心肌缺血表现及ST段和T波改变），最后是生物标志物（TnT

和I）与生化指标（C反应蛋白、BNP或NT－proBNP）。

目前指南推荐的评分工具有TIMI、PURSUIT、GRACE等。TIMI评

分预测终点事件的危险因子包括：1、年龄≥65岁；2、至少三个冠心病危

险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）；3、冠状动脉血

管造影狭窄＞50％；以前有PCI或者CABG史；4、ST段改变（偏离≥

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0.5mm）；5、严重心绞痛症状(24小时心绞痛≥2次)；6、7天内应用过

阿司匹林；7、心肌酶升高(CK－MB和或cTn)。TIMI评分系统总分0－7

分，低危：0－2分；中危：3－4分；高危：5－7分。PURSUIT评分预

测终点事件的危险因子包括：1、年龄；2、性别；3、心绞痛的症状；4、

ST段压低；5、心力衰竭征象。GRACE评分预测终点事件的危险因子：1、

年龄；2、Kill