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中医内科学——血证

一、概念

凡血液不循常道，或上溢口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性

疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。

二、病因病机

1.外感六淫

2.酒食不节

3.情志过极

4.劳倦过度

5.病后诱发

三、诊断要点

鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻窍溢出者，都可诊断为鼻衄。

齿衄：血从牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

咳血

1.咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间夹涎沫，

或痰血相兼，痰中带血。

2.患有慢性咳嗽，喘证或肺痨等肺系疾患的病史。

3.必要时可进行胸部X线、CT检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培

养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。

吐血

1.发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。血从胃或食道而来，随呕吐而出，

常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红

色。

2.有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、徵积等宿疾。

3.实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊

断。

便血

1.大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。

2.有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。

3.实验室检查，大便潜血阳性者。

尿血

1.小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。

2.部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊断。

紫斑

1.四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。

2.临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检查，必要时

作骨髓穿刺以明确诊断。

四、鉴别诊断

鼻衄

1.外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧的鼻

孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。

2.经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。

齿衄

舌衄：出血来自舌边、舌面、舌根或舌系带处，有时在舌面上可见针尖状出血点。

咳血

1.吐血：咳血与吐血均为血液经口而出的病证，但两者区别明显。

（1）病位不同：咳血的病位在肺与气道，而吐血的病位在胃与食道。

（2）血色不同：咳血之血色鲜红，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫暗，常混有食物残渣。

（3）伴随症状不同：咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出；而呕血常伴胃脘不

适、恶心等症状，血随呕吐而出。

（4）出血后症状不同：咳血之后常持续多日的痰中带血症状，但大便不黑；而呕血则无痰中带

血症状，而大便常呈黑色。

（5）旧疾不同：咳血的病人常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾；而呕血则往往有胃痛、胁

痛、黄疸、臌胀等既往史。

2.口腔出血：鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有

口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。

吐血

与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、

口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。

尿血

1.血淋：血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿

血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。

2.石淋：两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰

腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。

便血

1.痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等

症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。

2.痔疮：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛

门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之。

3.近血与远血：便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠（上消化

道），血与粪便相混，血色如黑漆色或暗紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门（下消化

道），血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或暗红。

4.肠风与脏毒两者均属便血。肠风血色鲜泽清稀，其下如溅，属风热为患。脏毒血色黯浊黏稠，

点滴不畅，因湿热（毒）所致。

紫斑

1.出疹：紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，

压之退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有