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手术科室医疗质量与安全管理讲义

第一篇：手术科室医疗质量与安全管理讲义

手术科室医疗质量与安全管理讲义

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升科室规

范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高，强化科室

质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医

院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态

监管和科学评价，科室通过严格落实各项质量与安全指标，进行考核，

从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的

目的。

一、手术科室质量与安全管理评价指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；

抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平

均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

8、患者安全类指标（1）手术安全核查率100%

（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书

签署率100%

9、医院感染控制质量监测指标

（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%

（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的

医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评

价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。

4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评

价。

5.对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周

会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经

验，以实现质量持续改进。

三、医疗质量与安全指标评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通

过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的

问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

第二篇：科室医疗质量与安全管理

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术。

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房

制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级

护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制

度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全

员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和

常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维

的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式

的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内

在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

2、病历书写中的及时性和完整性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，

疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记

录等）；

6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实

际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗

操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床

医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清

利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。