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小青龙汤加附子加石膏的考虑

【摘要】小青龙汤的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形

同冰炭。曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，那么

需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰

饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合，但张氏认为“外感痰喘之证又

有热者，十之八九〞，所以运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方

法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及

反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。

【关键词】小青龙汤加附子加石膏

小青龙汤乃千古名方，尤在泾?金匮翼?说:“此散寒蠲饮之神剂。〞由于疗效卓

著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经历之谈，值得学习，

但有的观点互相对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳

喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。〞而?伤寒论?本方后的加减中

却有“假设喘去麻黄，加杏仁〞之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵那么

认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专

而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝〞。对于芍药，?经方实验

录?说“轻用或省除之，奏效如一〞，而上海市名中医邵长荣那么认为芍药“防止麻黄

的副作用〞，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，

曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加考

虑领会。

曹颖甫、祝味菊主张加附子

曹颖甫，近代经方派代表，其?经方实验录?云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇

寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三

钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，

合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。然姜

生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。〞

从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未

易奏功，那么需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤

意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，

胃不能受，那么为干呕，为咳为喘〞。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻

于上膈，那么食入而噎。〞而?伤寒论?小青龙汤方后有“假设噎，去麻黄，加附子一

枚，炮〞的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳

气〞的咳喘，还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。

祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，

肺分泌痰涎愈虚，那么阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。〞祝氏对于

阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。

张锡纯主张加石膏

张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其?医学衷中参西录?说：“平均小青龙汤之

药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余

年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，那么必加生石膏

五六钱，使药性之凉热归于平均。假设遇证之觉热，或脉象有热者，那么必加生石膏

两许或一两强。假设因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许

以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至

两半或至二两，方能有效。〞

痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘

之证又有热者，十之八九〞，所以运用时，必加石膏。

张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之

法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶

迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，

惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，

烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭

芍五钱〔此方系后定之从龙汤〕，为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全

愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不

重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。〞本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏

的重要性。

学习与考虑

小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减法