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病历书写基本规范考核试题

一、单项选择题

1、主诉的书写要求下列哪项不正确?（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)

2、现病史内容不包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.性别、年龄、职业(正确答案)

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

3、病程记录书写下列哪项不正确?（）

A、症状及体征的变化

B、辅助检查结果及分析

C、每天均应记录一次(正确答案)

D、各级医师查房及会诊意见

4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容?（）

A、术前诊断、手术名称

B、上级医师查房记录(正确答案)

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见并签名

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未

能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

（）小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻

B、6(正确答案)

C、8

D、24

6、入院记录应在入院后多长时间内完成（）

A.8小时

B.24小时(正确答案)

C.48小时

D.出院时

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.现病史

B.既往史

C.个人史(正确答案)

D.家族史

8、科室间普通会诊一般应在（）小时内完成

A.24(正确答案)

B.48

C.72

D.10分钟

9、手术记录应在术后多长时间内完成（）

A.即刻

B.8小时

C.24小时(正确答案)

D.出院时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。

A、每月(正确答案)

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

11、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（）

A.死亡时间(正确答案)

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.疾病的诊断

12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。

A、8小时

B、24小时(正确答案)

C、48小时

D、72小时

13、紧急情况下，确需使用特殊使用级抗菌药物时，具有特殊使用级抗菌药物处方

权的临床医师可以临时开具医嘱，处方量应当限于（）用量。

A.1天(正确答案)

B.2天

C.4天

D.7天

14、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时随时记录，记录时间应具

体到分钟，对病情稳定患者至少（）天记录一次病程记录。

A.1天

B.2天

C.3天(正确答案)

D.4天

15、手术知情同意书医生签字栏应该由谁签（）

主刀医生(正确答案)

主管医师

医疗组长

科主任

二、多项选择题

1、下列哪些属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(正确答案)

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范(正确答案)

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确(正确答案)

2、关于疑难病例讨论，下列说法正确的是（）

A.没有明确诊断或诊疗方案难以确定的应当进行疑难病例讨论。(正确答案)

B.疑难病例讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员

或机构外人员参加。(正确答案)

C.参加疑难病例讨论成员中应当至少有1人具有主治及以上专业技术职务任职资

格。

D.讨论的结论应当记入病历。(正确答案)

3、关于术前讨论，下列说法正确的是（）

A.术前讨论术者必须参加。(正确答案)

B.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前小结及

术前讨论结论记录。(正确答案)

C.四级手术术前应进行多学科讨论。(正确答案)

D.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。(正确答案)

4、近亲属包括哪些（）

*

配偶(正确答案)

父母(正确答案)

子女(正确答案)

兄弟姐妹(正确答案)

E.祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女(正确答案)

5、下列属于核心制度的是（）

*

首诊负责制(正确答案)

B.三级查房制度(正确答案)

C.术前讨论制度(正确答案)

D.手术安全核查制度(正确答案)

E.查对制度(正确答案)