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医院感染管理科王亚莉
创三甲临床科室资料盒准备目录
资料盒1：依法执业
医疗卫生法律法规（医务部）
医院管理制度汇编(医务部)
人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护
人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）
科室月排表存档：科室2011年至今的排班表{无执业医生资格不能
单独排班}（各科室）
资料盒2：医疗质量持续改进管理
核心制度（质量部）
专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量
部、药学部）
科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医
疗质量标准及评价指标}（质量部）
医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗
菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）
科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}
（1）医疗管理规章制度(医务部)
（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理
文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室）
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医院感染管理科王亚莉
（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院
感办、护理部、药学部）
（5）科室质控本（各科室）
(6)2015年至今质控信息（各科室）
资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)
科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）
科室手术分级管理制度及授权资料{要明确科室医师具体的手术权
限}（科室、科教科）
科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）
资料盒4：医疗安全管理
医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）
医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科
预案）
差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子扉页（第一页）要有医疗纠纷
防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐
患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）
职业安全制度及记录（医务部、科室）
资料盒5：医院感染管理
医院感染管理规范（院感办）
院感办关于医院感染管理资料（院感办）
科室医务人员职业暴露记录本{按院感办要求准备}（院感办、科室）
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医院感染管理科王亚莉
资料盒6：科室医疗技术准入管理
科室一类技术目录（科室）
医院新技术、新项目管理资料（科教科）
科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}
（科教科）
科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生
厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此
项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内
容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录
本。无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
资料盒7：各种病例讨论记录（科室）
危重病人抢救记录本
疑难病例讨论记录本
术前讨论记录本{手术科室}
会诊记录本
死亡病例讨论记录本{必须有2015年至今内容}
资料盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（科
室）
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医院感染管理科王亚莉
科室业务学习记录本、政治学习记录本
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