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2024年医疗质量自查报告及整改措施范例
一、存在问题:
(一)医疗管理制度执行不足
部分医务人员对医疗安全的认识不足,导致首诊医师负责制、查
对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等
核心制度未能有效执行。
(二)抗菌药物使用不合理
存在部分科室抗菌药物使用不当的问题,特别是围手术期预防用
药的合理性有待提高,抗生素使用时间过长。
(三)病历书写不规范
部分住院医师的病历书写存在不及时现象,病程记录中对修改的
医嘱、阳性化验结果的分析不足,形式化明显。同时,患者知情同意
书的告知签字不规范,缺乏患者指印,且自费项目未签署知情同意
书。
(四)医疗收费存在不规范现象
经过医疗服务收费检查,发现共有____份病历存在一次性医疗用
品使用、检验、放射等收费项目的不规范、重复收费情况,共计____
元。
二、整改措施:
(一)强化医务人员安全教育,提升质量意识
1.针对现有问题,医院立即开展“落实核心制度,强化责任意
识”主题活动,组织全院职工学习医疗法律、法规、规章制度,确保
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医务人员熟练掌握相关法律法规和医疗核心制度,提升医务人员的质
量意识、安全意识与防范意识。
2.加强监督检查力度,确保核心制度得到有效执行。邀请中附院
专家易华来院进行授课,规范各项核心制度,并加强业务查房和运行
病历的检查工作,对发现的问题及时处理,并与科室及个人绩效挂
钩。
3.加强三基训练与考核,由酒泉市医院120急救中心分期分批对
全院住院医师进行急救技能强化培训,以提高其急救能力。
4.严格管理病案质量,在全院范围内开展病历书写规范培训,由
病案室质控医师详细讲解病历书写规范和检查标准,提升归档病历的
书写质量。对于不按时完成病历的医生,将按照不良行为记录处理,
并扣除每份病历相应积分。
5.进一步强化抗菌药物的使用管理,严格执行抗菌药物临床使用
管理工作,落实抗菌药物分级管理制度,设定处方权限,加强围手术
期预防用药情况的监控,将抗菌药物的合理使用纳入科室医疗质量考
核,确保抗菌药物的合理使用。
6.全面清理科室收费项目,及时更新物价收费标准,对存在不规
范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报,并按
照多收取项目价格的10倍进行处罚,从科室当月绩效中扣除。
2024年医疗质量自查报告及整改措施范例(二)
按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整
治的指示,我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结
果及相应的改正措施:
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一、发现的问题:
(一)部分医疗管理制度执行不力。
部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足,未能充分执行
首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制
度等核心规定。
(二)抗菌药物使用存在不合理现象。
个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性,如对普通感冒
过度使用抗生素,以及手术预防用药时间过长等。
(三)住院病历记录存在的不足。
1.病历字迹不清晰,存在涂改,患者信息与住院号不匹配的情
况。
2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析,查房
记录内容过于形式化。
3.知情同意书的签署不规范,部分药品及一次性耗材未签署知情
同意书。
二、改正措施:
(一)强化质量安全教育,提升医务人员的意识。
医务人员在专业技能学习的同时,对质量管理知识的重视度不
足,导致质量意识不强。因此,需要对全体医务人员进行质量管理知
识的培训,更新质量管理理念,以满足社会需求。同时,加强医疗相
关法律法规和规章制度的教育,提高医务人员的质量、安全意识和防
范意识。
(二)加强监督和检查,确保核心制度的执行。
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1.进一步完善质量巡查和病历运行检查,注重实际效果,对重复
出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。
2.
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