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二级专科医院医院感染质量评价细则--第1页

医院感染管理(二级专科医院)

评审标准评价要素检查方法

一、医院感染管理组织

1.有医院感染管理部门,配备专兼1.设立独立的医院感染管理部门：□是□否1.资料查阅：

职人员，负责医院感染管理工作，⑴配备专职人员□是□否⑴查看医院组织机构图，医院感染管

负责人为副高及以上专业技术职⑵参加医院感染培训的证书□有□无理部门是否独立设置；岗位培训证书

称。2.设立医院感染管理委员会：□是□否。⑵查阅医院感染委员会成立及调整

2.有医院感染管理委员会。至少⑴至少每年召开两次工作会议□是□否文件，查阅医院感染委员会会议记录

每年召开两次工作会议，有会议⑵医院感染委员会会议记录或会议简报□有□无或会议简报。

记录或会议简报。3.临床科室：⑶查医院感染管理工作制度及其工作

3.有上述组织的工作制度与职⑴医院感染监控小组人员名单□有□无职责。

责。⑵工作记录□有□无⑷查看医院感染管理部门对临床科室

4.无重大医院感染责任事件。4.有下列组织的工作制度与职责：的监督检查记录。

⑴医院感染管理委员会工作制度与职责□有□无⑸查看是否发生重大医院感染责任事

⑵医院感染管理部门工作制度与职责□有□无件。

⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责□有□无

5.医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有

记录

6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。

□是□否

二、医院感染管理相关规章制度

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1.有根据相关法律法规不断修订1.医院感染的预防与控制制度包括：1.资料查阅：

和完善医院感染的预防与控制制⑴医院感染管理组织建设及其职责□有□无⑴查阅医院感染管理的预防与控制制

度。⑵医院感染培训制度□有□无度。

2.院科两级医院感染管理组织对⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度□有□无⑵查看医院感染管理部门对临床科室

相关制度落实情况有监督检查。⑷医院感染病例监测、报告制度□有□无督查记录。

⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度□有□无⑶抽查临床科室医院感染制度落实情

⑹抗菌药物合理应用管理制度□有□无况和自查记录。

⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度□有□无

⑻消毒隔离制度□有□无

⑼消毒药械管理制度□有□无

⑽一次性使用无菌医