见证取样表格.pdf

见证取样实验委托单

工程名称使用部位

委托实验单位委托日期

样品名称样品数量

产地

代表数量

（生产厂家）

合格证号样品规格

实

验

内

容

及

要

求

备注

取样人见证人

见证取样送检送样人授权书

（质量监督机构）

将研究决定授权、同志任工

程见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和

送检，施工单位试验单位予以认可。

见证取样人印章（签字）见证取样人印章（签字）

授权人（工程项目经理）施工单位（章）

年月日年月日

见证单位及见证人员授权书

（质量监督机构）

现委托为我单位承建的

工程见证单位，负责该工程见证取样工作。

建设单位（章）

年月日

经研究决定授权任工

程见证取样和送检见证人，负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样

和送检，施工单位、试验单位予以认可。

授权人（总监理工程师）：监理（建设单位）：（章）

年月日年月日

见证取样和送检印章（签字）见证取样和送检印章（签字）