精神科大病历模板范文(实用7篇).pdf

精神科大病历模板范文(实用7篇)

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护

人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者

一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，

用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相

关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，

送病案室保管。

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的

合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗

机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管

理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水

工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档

案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于

少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人必威体育官网网址的资料应按照相关法

律法规予以必威体育官网网址。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、

《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，

各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为

提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、

病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视

记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、

输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危

（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病

程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视

记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治

疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通

知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、

病重（病危）患者护理记录。

三、病历归档管理

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3

日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处

罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当

面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修

改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时

内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及

时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者

的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理

1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、

中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者

人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，

应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资

料不得带离患者就诊医疗机构。

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明

及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何

单位均不能借阅或复印病历。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手

续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需

经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人