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附件3
劳务班组/班组人员退场确认书（样式）
班组名称
（班组负责人姓名+工种+班组，如“李XX混凝土班组”）
班组负责人信息
（班组负责人姓名、身份证号、联系电话）
班组人员
（人员姓名）
班组进退场时间
年月日进场，年月日退场
班组人员工资是否已全部结清（?是?否）
班组人员工资未结清的，剩余名工人共元未结清，约定于年月日前结清剩余工资，实际于年月日结清剩余工资元。（结清剩余工资后附资金流水单或转账记录备查）。
姓名
工资结清情况（符合的画√并填写详细金额）
本人签名
本人完成工作量：，
应付工资元，已支付元。
/
?已结清
确认工资已全部结清并发放到位，无漏发及拖欠。
?未结清
待支付元，约定年月日前结清。
最终结清确认：年月日已结清。
本人完成工作量：，
应付工资元，已支付元。
/
?已结清
确认工资已全部结清并发放到位，无漏发及拖欠。
?未结清
待支付元，约定年月日前结清。
最终结清确认：年月日已结清。
备注：1.中途退场的班组人员在退场前对工资结清情况予以确认并签字。
2.“本人完成工作量”一栏，计时工人填写作业时间（天），计件工人填写工作内容和完成数量（平方米/立方米/吨等）
3.可根据实际需要拓展表格，相关证明材料可附后。
已认真阅读并同意以上情况。
班组负责人签字：
年月日
分包单位现场负责人签字：
年月日
劳资专管员签字：
年月日
总承包单位项目经理签字：
年月日
（退场确认书一式三份，施工总承包单位、分包单位、建筑工人各
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