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DRG、DIP详细介绍

一、问题现状

随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求

被逐渐释放，它的缺陷也暴露地越来越明显：容易滋生“大处

方”“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源的浪费，

还让参保人多花钱、医保基金多支出。此前按项目付费，由于

医疗存在严重的息不对称，很容易导致“过度消费”，例如部分

医疗机构倾向于过度医疗过度使用药物，以及偏好使用加工昂

贵的新技术、新材料、新药品等，以致医疗费用不断攀升。

二、政策背景

医保支付改革进入“深水区”。目前，我国的基本医疗保险

支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、

按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）

付费、按病种分值（DIP）付费等。其中，按服务项目付费是

运用最早、使用最广泛的支付方式。2019年以来，国家医保

局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的

DIP付费国家试点。试点三年以来，所有试点城市已经全部进

入实际付费，基本达到预期效果，医疗机构、医保基金、参保

群众在不同程度上均有受益，初步达到共赢效果。根据2019

年到2021年统计显示，30个试点城市，随着整体医疗费用结

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构的优化，参保人员个人负担有所减少。以北京市为例，应用

DRG的十年间，在居民消费价格指数（CPI）十年提高28.4%

的情况下，住院每权重费用仅提高17.8%，参保人员个人负担

由33%下降至28%。同时，非必要住院明显降低。

2021年，国家医保局发布《DRG/DIP领取方式改革三年

动作计划》，明确聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个

方面，稳步推进领取方式改革工作，其中，排在首位的工作任

务就是实现四个周全覆盖，“全覆盖”涵盖统筹地区、医疗机构、

病种分组、医保基金四个方面。明确到2024年底，全国一切

统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，

DRG/DIP领取方式覆盖一切符合前提的开展住院服务的医疗

机构。《计划》推动DRG/DIP领取方式改革实现从局部向周

全、从部分到全体、从集约式向精细化纵深发展，明确要求在

统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面实现周全

覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套

改革，周全完成以DRG/DIP为重点的领取方式改革任务，周

全建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效

的医保领取新机制。

三、内涵介绍

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DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式。

DRG是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因

素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组

为单位打包确定医保支付标准。DIP是利用大数据将疾病按照

“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年

应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。这两种改革

都是通过实行“一口价”打包付费的方式，有效避免“大处方”、

过度诊疗等问题。

（一）DRG

DRG分组过程

I.相关术语介绍

1.疾病诊断相关组（DRG）

是用于衡量医疗服务质量效力以及进行医保领取的一个重

要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年岁、