真菌感染的现状与药物的合理使用.ppt

IPA治疗疗程(A-III)通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周;免疫缺陷患者,应持续治疗直至病灶消散.病情稳定患者可替换口服伏立康唑已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发*IPA预防治疗一级预防在并无患者感染证据，但其流行病学危险因素提示具有发生侵袭性曲霉病高倾向性情况下的治疗二级预防在具有侵袭性曲霉病病史，正在处于免疫抑制期患者三唑类或LFAB*IPA预防治疗推荐药物应用泊沙康唑（A-I），泊沙康唑批准用于预防粒细胞缺乏(粒缺)、白血病或骨髓增生异常综合征患者、以及发生移植物抗宿主病(GVHD)的同种异体HSCT受者发生曲霉病的高危患者。伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（B-I）米卡芬净和阿尼芬净亦为棘白菌素类,对曲霉具有活性,但FDA尚未批准用于侵袭性曲霉病。*曲霉感染药物治疗总结常用的治疗策略包括初始治疗、补救治疗和联合治疗。Herbrecht研究发现伏立康唑作为侵袭性曲菌感染的治疗药物明显优于两性霉素B,根据这一结果目前普遍认为侵袭性曲霉菌感染的初始治疗应首选伏立康唑两性霉素B脂质体通常为初始治疗的备选药物。*补救治疗用于对首选药物耐药或难以耐受的侵袭性曲霉菌感染确诊患者。常见的选择包括改用两性霉素B或其脂质制剂、棘白菌素类或唑类。使用唑类药物前应考虑先前治疗是否已应用该类药物、宿主重要器官功能和药物间相互作用。伏立康唑初始治疗失败的患者不推荐伊曲康唑作为补救治疗,因作用机制相同可能交叉耐药。*一般不推荐常规进行初始联合治疗,但在补救治疗时可考虑联合应用其他类型的抗真菌药。*考虑到曲霉菌感染的高死亡率,对高危病人进行恰当的预防治疗是有必要的。目前国际上推荐首选泊沙康唑(200mg,每日4次)预防治疗侵袭性真菌感染。伊曲康唑也可用于预防治疗。但广泛应用广谱唑类抗真菌药物进行预防治疗,势必导致耐药率增加,进而影响一线治疗药物伏立康唑的疗效。米卡芬净(每日50mg)被美国感染病学会推荐作为侵袭性曲霉菌感染预防治疗的备选用药预防治疗应用唑类药物的患者如发生侵袭性曲霉病，初始治疗应改用其他类型的抗真菌药。*隐球菌感染*新型隐球菌为条件致病菌，接触鸽子排泄物等是发生新型隐球菌病的主要原因但只有当宿主免疫力低下时才会致病。主要引起肺和脑的亚急性或慢性感染。隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器,最常见的部位是中枢神经系统,其次为肺部和皮肤。二、新型隐球菌

（CuyitococcusNeofonmans）*隐球菌感染高危因素该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、淋巴肉瘤、结核病、糖尿病、肾病、红斑狼疮等目前,在免疫抑制患者中,隐球菌感染的发病率约为5%～10%,在AIDS患者中,隐球菌的感染率可以高达30%;而在免疫功能正常的人群中,隐球菌的感染率约为十万分之一左右*临床特征中枢系统隐球菌病起病常隐匿，初期症状不明显或轻度间歇性头痛，后转为持久性头痛且加重、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征，可见意识障碍、癫痫发作及精神障碍等。发病率低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊*病例患者，女，60岁，因2月前开始间断发热、头痛，于2009年1月6日入院。患者于入院2月前无明显诱因开始出现头痛，呈间断性钝痛，以前额部为主，时而伴呕吐，于当地按感冒治疗，疗效欠佳。后头痛加重，行腰穿后诊断为结核性脑膜炎，考虑合并隐球菌性脑膜炎，为进一步诊治来我院。该患者在外院共行3次腰穿，脑脊液压力波动于150~200mmH2O，2次结核抗体阳性，1次PCR阳性，2次隐球菌阳性。入院诊断：结核性脑膜炎可能?隐球菌性脑膜炎可能?*隐球菌病处理临床实践指南:

2010年美国感染病学会更新隐球菌病治疗成败的关键,在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性和患者的基础疾病。指南指出了治疗的3个关键原则:①脑膜脑炎采用杀菌剂诱导治疗,如多烯类联合氟胞嘧啶,随后氟康唑维持治疗;②颅内压升高和(或)IRIS的早期诊治至关重要;③肾功能受损的患者可以使用两性霉素B含脂制剂。*根据指南，目前对隐球菌治疗有效的药物主要为两性霉素B，5-FC及氟康唑，推荐联合治疗。两性霉素B与5-FC有协同作用，前者可破坏隐球菌的细胞膜，利于5-FC进入菌体，抑制核酸的合成，两药联用是最快的抗真菌组合，并且可阻止耐5-FC菌株的产生，且联合用药时，两性霉素B的剂量可减少,不良