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临床组·三级医院评审检查手册--第1页
(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。
(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学
科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科(可
选)、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科(可选)、中医科、
高压氧舱管理(可选)、医务科、质控科。
(三)五人分工：
甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；
乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；
丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；
丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；
戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规
考试。
(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内
外各一个科，另一个人组织三基考试(1小时)，考试结束后查病案
室；
(二)第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室
检查工作，包括追踪检查；
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临床组·三级医院评审检查手册--第2页
(三)第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况
和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；对未完成的指
标补缺补差。
(四)第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：
第一节、预约诊疗服务3项
第二节、门诊流程管理6项
第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2
第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项
第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1
第七节、投诉管理5项、其中核心项目2
第八节、就诊环境管理6项
(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节
特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：
第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1
第二节、在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项
第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发
生错误3项、其中核心项目1
第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2项、其中核心项目1
第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件3项、其中核心项目1
第十节、患者参预医疗安全2项
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临床组·三级医院评审检查手册--第3页
(三)第四章医疗质量管理与持续改进：
第一节、质量与安全管理组织5项
第二节、医疗质量管理与持续改进13项
第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3
第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项
第五节、住院诊疗管理与持续改进26项
第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2
第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2
第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1
第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3
第十节、感染性疾病管理与持续改进9项
第十一节、中医管理与持续改进5项
第十二节、康复治疗管理与持续改进10项
第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项
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